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Lettre numéro 16

 

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La lettre de l'Asprocop

 

- Lettre n° 16 - Sommaire -

cut10b.gif (17078 octets) L'assemblée générale

 

cut10b.gif (17078 octets) L'expertise française

 

cut10b.gif (17078 octets) Rapport NEMO

 

cut10b.gif (17078 octets) Le stage 1999

 

cut10b.gif (17078 octets)  La reconversion post expatriation

 

cut10b.gif (17078 octets)  La réforme du Ministère des Affaires étrangères

 

 


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Editorial

Chers amis,

Comme vous allez voir, cette Lettre de l’Asprocop est très riche et nous avons tenu à la diffuser très largement.

Les AT ne peuvent aujourd’hui être rassurés ni sur l’avenir de la coopération santé et leur activité dans ce domaine, ni sur leurs possibilités de reconversion.

Le Budget de l’Aide Publique au Développement (APD) est en nette diminution [Le Monde 20/10/99] sans que cela fasse l’objet du moindre débat ni interne, ni public. Nous continuons à vivre une absence totale de transparence quand à la politique menée (quelle est cette politique ?) et aux moyens qui y sont alloués (qui en décide ?), sans parler de la transparence des postes qui n’existe plus

L’association a décidé de mener de front plusieurs débats : 1- le débat sur l’avenir de " l’expertise française " a fait l’objet d’une table ronde dont vous trouverez le compte-rendu. Il faut que la réflexion progresse et que les différents acteurs (Ministères, Organismes de recherche) s’engagent réellement dans une réflexion sur la mobilisation de l’expertise pour les actions de coopération. 2- la formation, car elle représente un élément fondamental pour les possibilités d’adaptation des assistants techniques (AT). Vous trouverez un questionnaire destiné à nous permettre de connaître votre perception des priorités dans ce domaine,

à un moment où des diminutions de crédits sont annoncées. Vos réponses que nous espérons nombreuses nous aideront à proposer les axes prioritaires. 3- la reconversion des AT sur laquelle nous vous proposons de travailler au travers d’échange d’expériences, devant déboucher sur des propositions précises de l’association.

L’association vous appelle donc à nouveau à prendre une part active à la discussion sur toutes ces questions, importantes pour chacun de nous et la coopération santé menée par le MAE. Les prochains numéros de la Toutes nos amitiés et tous nos vœux pour la Nouvelle Année

Au nom du CA, Luc de Bernis

 

 

 


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Assemblée générale ordinaire

Rapport moral du président

La situation telle qu’analysée, est préoccupante : l'assistance peu nombreuse d'aujourd'hui en témoigne : il semble que le nombre d'AT intéressés par les activités de l’association n’ait pas tendance à augmenter (en sachant que le nombre d’AT s’amenuise). - au cours des CA, quasi mensuels au cours de cette année, le flottement dans les perspectives dégagées pour l’association s’est fait sentir. Ceci est lié aux difficultés d’analyse dans une situation de réforme de fond du Ministère et de déficit d’information. Aucune rencontre physique des membres du CA n'ayant été organisée cette année, il reste plusieurs débats à mener au cours de cette AG. préoccupation également car, lors de tentatives de réunions dans les pays (Mali, Côte d'Ivoire, Sénégal, Niger, ...), les enseignements tirés ont été relativement pauvres: si les AT sont contents de se réunir, ne serait ce que pour obtenir et échanger des informations (c'est dans cet esprit qu'a été organisée la réunion de ce matin avec Mme Françoise Varet), les approches personnelles sont manifestement très variées, dominées par l’attente de services (banque de données sur les postes et offres d’emploi, ventilation de l'information, ...), les propositions d'engagement personnel étant rares tout comme l’intérêt de la réflexion et de l’action collectives

Aujourd’hui, l'ASPROCOP peut difficilement répondre à des demandes très précises, très utiles: si l'annuaire a été mis en place, si le site Internet est en cours de finalisation, les correspondants pays ne sont pas opérationnels (n’existent plus ! Y a t-il une liste ?). Très peu de suggestions parviennent, qui pourraient être intégrées dans la Lettre. Il est difficile de coller aux attentes des adhérents car il est très difficile de les cerner. Il y a peu de propositions, peu d'implication dans la recherche d'idées à partager dans le cadre d'un débat collectif, d'avancées collectives. Or elles devraient pouvoir prendre le pas sur les préoccupations personnelles. L'absence de remontée d'informations fait que les choix faits par les membres du CA ne sont pas toujours partagés. Les réunions dans les pays ont été trop peu fréquentes et leurs enseignements n'ont pas suffisamment répondu à nos questionnements.

Les orientations de l'ASPROCOP ont été maintenues. On note une continuité dans les stages de formation organisés sous l’égide de l’ASPROCOP : important en termes d'auto-formation, mais également pour la vie de l'association en raison des implications financières. Ces recettes plus les cotisations nous rendent financièrement indépendants.

Les perspectives d’avenir ne paraissent pas très claires, et le débat est nécessaire.

  • notre rôle principal est d'être un aiguillon dans les débats qui concernent les AT; sinon, nous serons progressivement mis à l'écart du débat sur la future coopération. Encore faut-il que nous ayons des choses à dire.
  • une autre proposition est de d’évoluer progressivement vers une association d’anciens AT décidés à poursuivre un travail dans le secteur Santé et Développement, unis par une même éthique et une même analyse : "les Compagnons du Développement".

Ceci ne répondra pas à tout, mais est déjà une proposition intéressante.

  • un travail de capitalisation de l'expertise, de valorisation de l'expertise a été proposé par le MAE. Ceci répond à une de nos demandes depuis longtemps. Un défi nous est lancé et il nous faut voir comment mobiliser l'énergie au sein de l'association.
  • les deux réunions de la matinée ont été fort instructives. Elle feront chacune l’objet d’un compte-rendu.

La réunion d’information sur l’état de la réforme du MAE, pour laquelle nous remercions Mme Françoise Varet et Eric de Roodenbecke, nous a permis d’entendre la volonté de freiner la décroissance du nombre d’AT afin de réfléchir à la façon dont cette décroissance (imposée par Bercy, dit-on) peut être menée intelligemment, en maintenant des effectifs suffisants dans les domaines prioritaires. Par ailleurs, point très important, les priorités de coopération (voir compte-rendu) font l’objet d’un travail de réflexion et d’écriture, travail qui devrait nous être transmis en décembre.

Rapport financier

Le bilan est positif. Quelques remarques faites par les participants à l'AG:

  • regrets que la rencontre prévue entre membres du CA n'ait pas eu lieu.
  • pour les futurs stages de formation, prévoir des investissements sur plusieurs années (matériel pédagogique et Bureautique transportables)
  • remarque: la dépendance par rapport au bureau des formations du MAE existe en matière de stages. Il faut avoir conscience de cette fragilité, et des difficultés de trésorerie possibles car les délais de paiement sont très longs. Il faut donc veiller à garder de la trésorerie en réserve.
  • le dossier de réinscription pour être reconnu comme organisme de formation doit être fait. Ceci nous permettra de vendre des prestations à divers intervenants/organismes.

Formations

Maladies transmissibles tropicales:

Développement et Santé:

Ce stage n’a pas eu lieu au moment de l’AG puisque prévu le lendemain. D’ores et déjà plus de 20 inscrits. Si le stage se déroule bien, il pourrait donner lieu à un renouvellement avec des éclairages différents.

Formations:

Périnatalité:

Il est regrettable que ce stage qui permettait, plus qu’une simple formation, un travail en réseau , à moindre frais, ait été supprimé. Les responsables n’ont pas saisi l’intérêt qu’il y avait pour la qualité de la coopération que les AT se mobilisent ensemble. Les effectifs étant aujourd’hui très réduits dans ce domaine, la proposition d’un nouveau stage ne va pas de soi.

Discussion : Un participant propose une idée de cycles sur un thème, avec une périodicité à définir. Si travail permanent sur plusieurs thèmes, chaque année un thème pourrait être proposé au MAE.Par ailleurs, si les auditeurs libres sont possibles, il faudrait jouer au maximum sur le " bouche-à-oreille ", notamment pour des professionnels d'autres coopérations. Les adhérents, prévenus tôt, pourraient informer des gens de leur connaissance.

Programmes 2000 et au-delà

Pour l’année prochaine :

Maladies transmissibles (Eric PICHARD et Michel ETCHEPARE);Santé/Développement : à voir (Luc de BERNIS);

Qualité des soins (Dominique Kerouedan)

Pour le futur :

Quelques thèmes de formations évoqués (sans ordre de priorité):

  • accréditation/évaluation de la qualité des soins- contractualisation de l'aide- gestion des ressources humaines- animation d'un projet médical; management médical- soins infirmiers- évolution des grands débats; enjeux des politiques de santé en France- "valeurs françaises" à défendre: mode de financement de la santé/assurance sociale, perception de la pauvreté
  • SMI (plus large que périnatalité)- cohérence des diverses politiques entre bi et multilatéraux- discussion avec MAE pour partage d'infos, orientations du MAE (suggérer au MAE d'organiser une telle rencontre et, mieux, en associant d'autres coopérations).

Cotisations

Ibiscus

  • Insérer un courrier électronique

Annuaire

 

Bien veiller à bien remplir les fiches individuelles

Thésaurus:

-entré sur Ibiscus; consultable. Pour tout nouveau article, envoyer à CENAC. Dans la prochaine Lettre, rappeler le canevas demandé par ce dernier pour inscription des textes dans le thésaurus.

. Lettre

- toujours trop peu d'articles reçus. Trop peu d'articles initialement destinés au livre blanc publiables dans la lettre ou sur un autre support. A dynamiser +++

OPCF

Avenir le la Coopération/Orientations de l'association

Généralités

- En dépit de discussions intéressantes récentes avec le MAE, un certain flou persiste: sur la vitesse de déflation des AT, sur les rapports entre MAE et AFD, sur le devenir du FAC.

- Une qualité d'écoute manifeste de l'association a été enregistrée auprès de Mr DESTOUESSE et de Mme VARET. Mais il semble que leur vision, en termes de ressources humaines et financières, ne puisse dépasser 6 mois.

- La réunion du matin (voir compte rendu dans la Lettre) a permis de comprendre plusieurs logiques et expériences (public, privé, instituts, ...), ce qui permet d’avancer dans nos réflexions sur l’expertise.

- une question est de savoir quels moyens le MAE est prêt à mettre en place pour favoriser les réflexions et les propositions

Mr DESTOUESSE a évoqué un "sas" de type associatif, permettant la mise à disposition de ressources humaines et financières, tout en faisant en sorte que les personnels y aient un statut clair, quelque soit leur statut d'origine. D'où deux options:

- l’Asprocop devient un organisme indépendant prestataire de services; agence privée.Mais l'association est plus centrée sur le développement que sur une expertise rapide. De plus cette option signifie des permanents, des investissements. On change alors le caractère associatif.

- l’Asprocop est présente au sein d'une Agence de Santé internationale, qui n'existe pas encore. Il faudrait donc intervenir dans ce débat, pour qu'une telle agence puisse voir le jour en France. Cette idée d'agence technique à côté de l'AFD est toujours d'actualité (dans le rapport NEMO à paraître?). Le rôle de l’Asprocop est d'être dans ce débat, pour défendre un certain nombre d'idées, pour dire ce qu'on attend d'une telle agence, ce que les AT et l’Asprocop qui pourrait les représenter pourraient y apporter.Il faut donc envoyer, avec la synthèse des discussions du matin, un mot aux intervenants invités pour poursuivre la réflexion. Un groupe de travail doit être constitué pour écrire ces deux pages, en réponse à l'évocation du "sas" par le MAE.

A noter que le débat au sein de l'association est "pollué" par le débat tournant autour de l'emploi. Il faut à la fois pouvoir discuter du fond et de ses problèmes personnels d'emploi. Mais c'est vrai que l’Asprocop devrait pouvoir jouer un rôle dans l'aide à la reconversion, y compris sur le plan juridique.

. Capitalisation

Pour la capitalisation/valorisation de l'expérience Coopération en santé, redéfinir la demande avec le MAE: recueil d'avis d'experts? Il est surtout proposé de mettre en place un système prospectif de collecte de ces données.

Livre blanc

- Objectif à conserver. Poursuivre aussi la collaboration avec l’OPCF.

Ouverture de l'association

- nécessité de s'ouvrir à d'autres coopérations et aux collègues nationaux

Renouvellement du CA

Mandats en cours:

  • J.LECOEUR (une année de CA)
  • O.OUKEM (1 an)
  • JF SCHEMANN (1 an)
  • X.GARDE (3 ans)
  • C.CAUCHOIX (5 ans)

Partants:

  • E.PICHARD
  • M.ETCHEPARE
  • P.HUGUET
  • S.RESNIKOFF
  • C. BAILLY

Se (re)présentant:

  • L. de BERNIS
  • D. GOBBERS
  • H. BARENNES
  • C. LANCKRIET
  • H. DUBOIS
  • JF. LEFAIT

32 votants (quorum atteint). A l'unanimité, la liste des candidats est acceptée.

AG clôturée à 19hOO.Luc de BERNIS - Président

Michel ETCHEPARE - Secrétaire général


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Table ronde sur l’avenir de l’expertise française dans le domaine de la
Coopération en Santé,

dans le contexte de réforme du Ministère des Affaires étrangères (MAE)

Institut Santé et Développement, Paris, 02 septembre 1999

Synthèse

La coopération en santé pour le développement : la nécessité d’associer les soins de santé proprement dits au travail sur l’environnement et au développement socio-économique impose la pluridisciplinarité et l’association de la recherche, des actions de formation aux soins médicaux. La diminution de la mortalité et morbidité dans un pays, la formation d’acteurs de santé compétents, la modernisation du système de santé, sont des actions qui nécessitent du temps. Les financements et projets doivent donc en tenir compte.

Le constat 

1) La diminution du nombre d’assistants techniques (AT) paraît inexorable : elle répond à la nécessité de réduire l’actuelle substitution (substitution au niveau gestion de projet et non plus au niveau de l’exécution même), en aidant à la mise en place des cadres nationaux pour gérer les projets financés.

L’Agence française de développement (AFD), qui fait en réalité de la maîtrise d’ouvrage déléguée, va avoir le même problème que le MAE et devoir faire appel à des experts extérieurs.

La politique de transparence, qui avait connue une avancée en 1995, est un échec à tous les niveaux : pas de transparence dans la publication des postes et le recrutement, ni dans la politique menée ; Absence de débat public sur les actions de la France en matière de coopération .

Par contre, des progrès sont en cours dans la définition de la politique du MAE en matière de coopération-santé. Ceci est un préalable indispensable.

2) Il existe aujourd’hui un éclatement de l’expertise française, qui, dans le domaine de la Santé est très largement publique. Cependant les habitudes de travail entre organismes se renforcent (IRD – INSERM, par exemple). Des groupes de travail existent, comme des Unités mixtes IRD-INSERM.

Cependant ces collaborations, comme souvent pour les initiatives prises par l’Université, reposent très souvent exclusivement sur des relations personnelles. Il y a nécessité d’institutionnaliser ceci pour donner plus de poids à ces actions et les mettre mieux dans le champ des priorités.

Mais comment repérer tout ce qui se fait dans les laboratoires ? C’est très exactement le rôle du département " Expertise et valorisation "  de l’IRD, chargé de l’" expertise collective " (voir note de présentation des organismes invités) française et étrangère.

L’Université française est globalement très peu impliquée dans la coopération en matière de santé.

3) Si le MAE peut faire appel pour des missions à des fonctionnaires appartenant à d’autres ministères, il n’est pas possible à l’expertise publique d’être mobilisée dans le cadre d’équipes d’opérateurs privés répondant à des appels d’offre. A cela s’ajoute l’impossibilité aujourd’hui pour un organisme de rémunérer un expert étranger.

Les actions publiques sont dispersées

Il est constaté une grande diversité des actions en matière de coopération en santé. L’indépendance des Ministères pour la définition de leur politique en la matière et le manque de coordination explique qu’un certain nombre de ces actions se déroulent en dehors de toutes les priorités établies par le MAE. " Les actions décidées par la DAEI suivent souvent la visite du Ministre à tel ou tel endroit "

" Le MAE a pour vocation de coordonner l’action internationale de la France. Il n’a pas le monopole de l’action internationale "

4) Diversité des sources de financement de l’APD : Ministère de l’Economie et des Finances (Trésor, …), MAE, Education nationale (IAPD)

Une grande partie de l’APD passe par le Trésor et il faudrait veiller à ce que l’utilisation de ces fonds, destinés au multilatéral (UE ++), s’accompagne de l’appel à l’expertise française.

L’exemple du GIP Inter comme collaboration inter-ministérielle doit être examiné : difficile à monter (5 ans), efficace mais travaille exclusivement en bilatéral.

Qualité de l’expertise

Un expert français reconnu n’est pas automatiquement un expert international. Les langues, le mode de travail au niveau international, les philosophies des différents organismes et agences, sont en effet autant d’éléments à maîtriser.

Formation : aucun Ministère ne forme ses agents à l’international.

Constitution d’un Fichier d’experts en cours à la DAEI. Cependant il est dit aussi : " le fichier idéal n’existe pas ". Il y a des pôles d’excellence. Chacun des organismes concernés doit constituer son annuaire et les annuaires doivent être mis à disposition.

Savoir faire (valeur ajoutée) du privé 

3 terrains privilégiés semblent se dégager pour le privé : financement de la Santé, appels d’offre, conduite de projet.

Perspectives

Bilatéral / Multilatéral

L’action du MAE trouve un relais, en particulier pour les pays hors Zone de Solidarité Prioritaire, par l’action de l’Union Européenne (UE).

Il existe une nécessité absolue et reconnue par tous de travailler aujourd’hui en multilatéral, essentiellement UE et Banque Mondiale (BM), mais " pour la France, il n’est pas question d’abandonner le bilatéral ".

Les appels d’offre : y répondre est un véritable métier et il faut de plus en plus souvent travailler au sein de Consortium regroupant plusieurs organismes et/ou Organisations non Gouvernementales (ONG) de différents pays. L’intérêt est de savoir associer et articuler les différentes compétences (public/privé ; entre organismes ) plutôt que rentrer dans des compétitions préjudiciables. Qui, quelle structure pourrait faire travailler ensemble tous ces acteurs sur des projets de coopération ?

Le manque de politique d’entrisme de la France dans les Organisations internationales, de lobbying politique, est regretté par plusieurs. L’intérêt d’avoir des français au niveau des directions, mais aussi au niveau technique, afin de pouvoir recueillir les informations, les conseils et les appuis nécessaires en temps voulu, a aujourd’hui fait la preuve de son efficacité : exemple du Club de Liaison des Organismes de Recherche (CLOR) à Bruxelles.

Par contre, pour les opérateurs privés, l’appui des missions diplomatiques ne paraît pas manquer pour les projets cohérents.

Création d’un Pôle public de coopération Santé ?

Séparation essentielle entre politique (conception) et action (réalisation).

Intermédiaire entre Ministère et experts (organismes publics, opérateurs privés).

Exemple du CIRAD.

Exemple de l’Education nationale : mise en place de réunions informelles où se retrouvent des opérateurs sur un certain nombre de projets…..

Importance primordiale de la définition des objectifs pour regrouper les financements dispersés. Quand l’idée est bonne, les financements suivent.

Ne pas faire une " usine à gaz ".

Nécessité d’un " sas " permettant de faire travailler un agent de la fonction publique, ayant un statut bien défini, de lui donner un statut correct le temps d’une mission courte ou plus longue, et de lui permettre de réintégrer sans difficulté en fin de mission. Cette réflexion a débutée au Ministère de l’Education nationale : EduFrance (programme qui ne résout pas le problème de la mobilisation) ; CIEP Sèvres. Elle commence au Ministère de la Santé.

Création d’Entreprises ?

Le Ministère pourrait soutenir des créations ou renforcement d’entreprises : opérateurs.

Problème : actuellement les fonctionnaires ne peuvent y aller, sans renoncer à leur statut. Donc ici aussi, nécessaires avancées en matière de mobilité.

Appui à des opérateurs publics ?

Financement possible et souhaitable, d’organismes publics et d’Universités, par le MAE, pour la mise en œuvre de Projets de coopération.

Aucune de ses possibilités, qui de plus peuvent être complémentaires, n’est à négliger et toutes doivent faire l’objet d’une étude attentive rapidement. Mais le statut des experts appartenant au secteur public (Ministères, Organismes de recherche, Universités) semble aujourd’hui le point focal sur lequel une intense réflexion doive être menée afin d’adapter les statuts aux exigences des Projets de développement.

Comment mobiliser l’expertise publique, en nombre et pour des durées suffisantes ?

La réflexion n’a pas encore commencé au sein du Ministère de la Santé, ni pour les praticiens hospitaliers (PH) ni pour les Médecins inspecteurs (MIS).

Le manque de relation entre Université et le " monde professionnel " a été pointé.

Mobilité, mise à disposition, carrière : nous avons la promesse que la réflexion démarre au sein du MAE. Le Rapport Nemo* doit, sur ces points en particulier, mais aussi sur celui du type de structure à mettre en place entre Ministère et opérateurs, fournir matière à des progrès (publication attendue).

Proposition de l’ASPROCOP

Cette réunion confirme bien, pour nous, l’importance de mener aujourd’hui et rapidement une réflexion de fond sur deux questions :

que mettre en place pour répondre aux besoins du MAE et de l’AFD en matière d’expertise ?

comment pouvoir mobiliser l’expertise se trouvant dans le secteur public pour des Projets de coopération ?

Il faut imaginer des solutions permettant d’être performant au niveau du bilatéral et du multilatéral. Il faut que la réflexion soit menée conjointement entre MAE et Secrétariat d’Etat à la Santé, mais en associant les Organismes de recherche et d’enseignement et les principaux opérateurs privés français.

L’ASPROCOP se propose d’aider à cette réflexion en y amenant l’avis des professionnels ayant une expérience de coopération en Santé.

Cette synthèse est adressée à tous les participants de cette Table-ronde en souhaitant son amendement et des compléments de façon à préparer activement une prochaine rencontre destinée à faire le point sur les avancées de la réflexion.

Les organismes invités

Institut de Recherche pour le Développement (IRD) :

Profonde réforme avec recentrage sur la fonction de recherche.

Trois fonctions : recherche, formation, expertise et valorisation.

Un Département " Expertise et valorisation (DEV) " : Expertise collégiale : question - point de la connaissance - identification de(s) l’expert(s) – rapport d’expertise collégiale, concluant par des recommandations pour l’action.

Santé au sens le plus large. Prise en compte des problèmes de santé dans les politiques de développement.

Institut National de la Santé et de la Recherche médicale (Inserm) :

Santé maternelle et infantile, Parasitologie, SIDA, financement des systèmes de santé, sont les domaines qui intéressent les Projets de coopération. Domaines émergents : vieillissement, …. Des groupes de travail interdisciplinaires fonctionnent, et la collaboration inter-organismes est encouragée.

Appuis méthodologiques, évaluation. Accueil de chercheurs ou de chercheurs en formation (DEA, 3èmes cycles, Maîtrises)

Ministère de l'Emploi et de la Solidarité ; Délégation aux AffairesEuropéennes et Internationales.

Les objectifs du MES en matière de coopération internationale s'inscrivent dans le cadre des actions jugées prioritaires d'une part par l'OMS ( lutte contre le tabagisme, surveillance des maladies transmissibles et formation en épidémiologie des personnels de santé, qualité et sécurité des produits de consommation), d'autre part par le MAE (ex:la santé primaire).
Le MES intervient également au titre de l'aide humanitaire d'urgence ( Nicaragua, Albanie etc...). Une autre de ses priorités est d'institutionnaliser et d'internationaliser le FSTI (SIDA).
Un Annuaire d’experts français est en cours de réalisation, pour répondre aux demandes internes et du multilatéral (Banque Mondiale, Union Européenne).

Groupement d’Intérêt prioritaire " GIP inter " : MAE, Emploi et solidarité, ANPE, UNEDIC, etc. : travaille en coopération bilatérale sur travail et emploi.

Co-développement.

Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) :

Nouvelle politique de coopération internationale (1994) avec trois thèmes prioritaires : gestion des institutions sanitaires et sociales ; santé environnementale ; évaluation et contrôle.

Ingénierie de formation, compagnonnage, formation de formateurs.

Réseau des Ecoles de santé publique européennes (ASFER).

15 projets en cours. Recherche de partenaires. Structure de gestion parallèle.

Institut de Veille sanitaire (IVS) :

Trois agences : aliments, produits de santé, surveillance épidémiologique.

Maladies transmissibles, cancers, maladies chroniques, environnement, santé du travail.

Au premier janvier 2000, création de deux départements : Affaires européennes ; Santé internationale (surveillance, investigation, alerte).

Recrutements en cours. Vivier humain disponible pour les Projets de coopération du MAE : évaluation +++

CREDES :

Vingt permanents.

Coopération sanitaire : services de santé, financement, santé de la reproduction, secteur pharmaceutique.

Partenaires publics : Ministère des Finances +++, Union Européenne, Banque Mondiale.

Bernard Brunhes Santé Innovation

Economie de la Santé, financement de la santé, protection sociale.

Europe de l’Est, Europe centrale.

Université

Regroupement en cours de six Instituts de Médecine Tropicale.

Disponibilité pour de la coopération et des actions de longue durée (formation +++) dans le domaine de la Médecine tropicale (large et flou) mais aussi pour renforcer la participation de l’Université dans tous les secteurs de la Coopération internationale en santé.


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Rapport NEMO

Dans le cadre de la réforme de la coopération internationale et de l'aide au développement, une mission a été confiée en 11-1998 par les ministres Védrinne et Josselin à Mr Jean Némo. Au cœur de cette mission figure l'analyse de l'assistance technique pour déboucher in fine sur des propositions sur la poursuite ou non de son utilisation.

Mr Némo a conduit cette réflexion, notamment, avec les postes diplomatiques et les coopérants dans 15 pays et a déposé en 06-99 un rapport d'étape intitulé "Evolution du dispositif d'assistance technique". La présente synthèse résume les 22 pages de ce rapport d'étape en s'abstenant de toute analyse qui sera livrée prochainement.

État des lieux,

Rappel sur la pratique de l'AT comme instrument de la coopération française. Particularité propre à la France, depuis 40 ans notre coopération – tant celle du MAE que du MCoop - a mobilisé des dizaines de milliers de coopérants (jusqu'à 20.000 au milieu des années 80) répartis, la moitié dans le "champ", l'autre "hors champ"dont 90% au Maghreb. La majorité se trouvait dans l'Éducation (les 2/3 des effectifs) et la Santé, en substitution principalement ; ils étaient "mis à disposition" du gouvernement bénéficiaire. Trois pays recevaient près de la 1/2 des coopérants (Côte d'Ivoire, Gabon, Sénégal). En même temps que leur nombre décroissait, 2500 aujourd'hui, leur temps de séjour diminuait (moyenne actuelle 3 ou 4 ans) et leur rôle a progressivement évolué vers des activités de conseil ou d'encadrement de projet définies dans une lettre de mission consignant la volonté de la France et de l'Etat bénéficiaire. Les coopérants relevant du MAE étaient plutôt utilisés par les services français que par les États bénéficiaires ; les statuts sont différents : décret de 1967 pour MAE et de 1992 pour MCoop.

Complémentairement, un recours limité à d'autres formes d'AT a été employé via :

  • des organismes techniques spécialisés (BCEOM, BEPTOM, SOFREAVIA,...) ou de volontaires (AFVP) finalement dépendants financièrement du Mcoop. Certains de ces organismes (IRD, CIRAD) de par leurs objectifs propres n'ont pas toujours été en osmose avec les MAE et MCoop.
  • les collectivités décentralisées et surtout le service national en coopération qui a employé des milliers de jeunes professionnels de haut niveau

-Bilan et finalités actuelles envisageables de l'AT.

Il n'existe pas d'évaluation globale et indépendante établissant le bénéfice pour les pays bénéficiaires. En considérant un bilan nuancé, le dispositif d'AT n'est plus un instrument adapté aux nouvelles formes de coopération. Les perspectives découlent des grandes orientations arrêtées par le CICID en 02-98 : priorité à l'APD, concentration sur une ZSP de l'aide bilatérale sélective, complémentation des actions des pouvoirs publics et de la société civile. Cependant, alors que la relève par les cadres nationaux se poursuit, dans les PMA et assimilés, des problèmes de compréhension des mécanismes économiques et institutionnels contemporains légitiment une AT d'expertise, mais d'un niveau supérieur à celui utilisé dans les projets et programmes, pour lesquels l'AFD est désormais l'opérateur compétent. Les autres bailleurs viennent, sous des formules diversifiées, à concevoir une assistance technique en relation avec leurs apports. Il reste que l'AT sous toutes les formes possibles constitue un vecteur d'influence incontestable et que la volonté des pays bénéficiaires doit également être recueillie.

La nécessaire modernisation de l'instrument d'AT.

L'appréciation de l'opportunité de l'instrument reste éminemment politique ; s'il devait être conservé cela devrait être dans un cadre de dessaisissement de l'administration de la gestion directe de ses programmes et projets en confiant ses derniers à des opérateurs, dont principalement l'AFD. Cependant certains programmes relevant de la coopération d'Etat à État, devront toujours conduire à la mise à disposition d'une AT, mais dans un cadre contractuel précis. Le cadre réglementaire doit évoluer pour accueillir des experts de différentes origines, y compris étrangers et de pays du Sud ; une structure de type "Agence" pourrait mieux assurer les adaptations et évolutions nécessaires.

Transition

. Quelles que soient les orientations prises : disparition-marginalisation ou modernisation, le sort des 2500 coopérants, majoritairement d'âge élevé, mérite d'être considéré avec attention. Dans le premier cas l'extinction de l'AT doit être planifiée et accompagnée par des mesures de reconversion, dans le second la constitution d'un vivier doit être assortie de mesure sur la mobilité et le maintien des compétences.


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Rapport de stage MAE 99.0204

DEVELOPPEMENT ET SANTE

ASPROCOP

INSTITUT SANTE ET DEVELOPPEMENT

Paris, 2 et 3 septembre 1999

Présentation du stage -introduction

Ce stage proposé et organisé par l’ASPROCOP (l’Association des Professionnels de Santé en Coopération) avait pour objectif de donner aux coopérants sur le terrain des éléments de réflexion sur le thème du développement et de la santé : on ne peut pas travailler sur le secteur de la santé en Afrique sans prendre en considération la pauvreté et l’exclusion, le repositionnement des Etats dans le secteur santé et les alternatives non publiques de soins, la question du financement du secteur de la santé et notamment des services de soins, la corruption à différents niveaux du système et plus particulièrement ses répercussions en termes d’accessibilité économique aux soins pour les malades.

Nous devons réfléchir à la pertinence de ce que nous sommes entrain de faire et bien souvent les questions que nous nous posons ne relèvent pas strictement du secteur santé. Il y a un besoin d’alimenter la réflexion pluridisciplinaire " (Luc de Bernis).

Ainsi après présentation de la problématique, des participants et du programme, par les organisateurs, un tour de table a permis de dégager les attentes, les réactions et les questions suivantes :

La plupart des participants attendait de ce stage un lieu de discussion, d’ouverture, d’échanges, pour partager leur réflexion, leurs questions, sur les limites de leur exercice dans un contexte de pénurie. Les cliniciens étaient aussi concernés que les acteurs de santé publique ou les économistes de la santé.

Que peut-on faire pour réussir sur le secteur santé dans des environnements limités du point de vue du développement : qu’apprend-on d’autres contextes, qu’apprend-on de l’histoire : doit-on partir des services de soins curatifs ou du développement lui-même pour obtenir un impact et l’amélioration du niveau de santé des populations (morbidité, mortalité)? Peut-on mettre en oeuvre une réforme du secteur de la santé quand le niveau de développement est par ailleurs très bas : les réformes des systèmes de santé en Afrique, de décentralisation notamment, ne sont-elles pas en avance, en particulier en zone rurale, sur les niveaux de développement ?

Quelle est la place de l’hôpital dans des actions de développement, ou quelles sont les alternatives à l’hôpital au regard des politiques de recouvrement des coûts et d’accès aux soins ?

Développer un point sur les mutuelles

L’initiative de Bamako et les politiques de recouvrement des coûts : n’est-ce pas une utopie ? Ne s’agit-il pas plutôt d’un problème de gestion et de mobilisation de ressources état-bailleurs ?

A-t-on évalué, en termes d’impact sur l’état de santé, les expériences de recouvrement des coûts avant de les généraliser sur le continent sous l’influence des politiques sanitaires de la Banque Mondiale reprises par l’union Européenne et les coopérations bilatérales?

Doit-on continuer à aider les pays dont le PNB et les dépenses de santé sont élevés et qui pourtant ont des indicateurs de santé médiocres ?

" Nos difficultés d’exercice dans ces pays ne reposent pas sur des problèmes économiques, mais de bien autre chose " (Didier Gobbers, Côte d’Ivoire). Les dysfonctionnements de la gestion, le clientélisme, l’organisation sociale et politique, la priorité donnée à d’autres postes de dépenses que la santé, y compris par les ménages (beauté et esthétique notamment), etc. sont autant de facteurs qui posent la question de la nature et de la place accordée à la santé dans les choix des populations et de leurs gouvernants.

Intervenants

Les intervenants suivants ont fait une présentation, résumée ci-après, suivie d’une discussion.

Jean-Pierre Olivier de Sardan, anthropologue EHSS : Les dysfonctionnements du système de soins en Afrique : analyse économique, médicale, sociologique

Jean-François Médard, professeur à l’IEP de Bordeaux et chercheur au CEAN (Centre d’Etude et d’Afrique Noire) : La crise de l’Etat néo-patrimonial et l’évolution de la corruption en Afrique sub-saharienne.

Hubert Balique, IRD, conseiller technique du ministre de la santé à Bamako : Le coût des soins au Mali.

Rolande Borrelly, professeur d’économie à l’université de Grenoble : est intervenue tout au long du Stage.

Jean-Pierre Deschamps : La formation initiale et continue en coopération, à partir du cas de formation des médecins au Vietnam et des agents de santé au Laos et au Maroc.

Présentations et discussions

Les présentations sont ici résumées sous la forme de questions qu’elles soulevaient. Il est nécessaire de se reporter aux articles ou supports les accompagnant pour en retenir l’essentiel de la contribution.

JP Olivier de Sardan :

Le secteur de la santé est-il du point de vue de la fonction publique un secteur comme les autres ?

Telle fut la question de recherche du volet sociologique de l’étude de JP Olivier de Sardan.

L’anthropologie africaniste a longtemps considéré le secteur de la santé, des soignants et des soignés, comme un secteur à part.

Le secteur de la santé un secteur comme les autres :

En fait le secteur de la santé connaît les mêmes grands problèmes que les autres secteurs et semble fonctionner de la même façon:

  • un écart entre la définition d’un projet et la réalité de ce qui se passe sur le terrain

la méconnaissance du monde réel par les opérateurs

Comme dans les différents domaines, l’aide internationale est une rente importante qui oblige les acteurs locaux à mettre en œuvre des stratégies complexes pour sa captation. L’approche en santé privilégie une démarche qui s’appuie sur la gestion collective : comités de santé, agents de santé… alors que diverses expériences montrent l’échec de cette approche (Cescom…) parce que domine depuis plusieurs décennies un " espace social général du soupçon " lié à la corruption endémique, au détournement, à l’usage personnel de biens collectifs ou publics…. Les différentes initiatives comme l’initiative de Bamako, montrent aussi les limites de l’appui externe qui, lorsqu’il se termine, conduit à l’échec en raison des faibles possibilités de poursuite au niveau local.

une culture moderne coloniale et post-coloniale sous couvert de l’aide internationale

Le délabrement des états et des services publics :

- l’échec des élites post-coloniales et de la gestion des états

le système des faveurs et des passe-droits : l’exclus est celui qui n’a pas de passe-droit, qui ne possède ni argent ni relation

le décalage des positions par rapport aux formations et aux salaires - " personne ne fait ce qu’il est censé faire " - : l’exemple le plus illustratif est celui des sages-femmes formées et recyclées mais qui ne font pas les accouchements dans la réalité

la corruption des services de santé : connaissance fine du " code de la corruption "

Appareil d’état et " effet projet "

les cadres les plus compétents quittent la fonction publique

l’état s’endette

il reste des enclaves, des bouts de fonction de l’état : ce qu’il assume et ce qu’il n’assume plus. La crise des appareils d’Etat est renforcée par les effets pervers des projets qui créent une bureaucratie dépendante de la perfusion d’aide extérieure : les projets font des bouts d’état mais l’état ne fait plus rien : justice, école…

la dérégulation des niveaux de salaires entre la fonction publique et les personnes recrutées sur les projets (aide internationale)

généralisation des faveurs : l’échange général des faveurs conduit à l’impossibilité de la sanction,

la pluralité des normes : divers systèmes de normes suivant le statut des interlocuteurs. Ces normes sont souvent informelles mais tout à fait réelles, malléables et poreuses…

Idéalisation de l’espace d’intervention

l’idéalisation de la société africaine est forte ; elle se réfère à la période de l’entre-deux guerres. L’Afrique traditionnelle était tumultueuse avant la période des années 30. Déjà la confusion des pouvoirs entre le rôle administratif lié à la colonisation et la fonction juridique ou réglementaire était présente.

la famille africaine est devenue depuis plusieurs décennies ambivalente et n’a pas à voir grand-chose avec la tradition.

la demande de santé est la même que celle que l’on observe en France car les motivations qui en sont la source sont identiques :

* les critiques sont liées à l’insuffisance de l’offre,

* la quête de soins : être bien soigné, éviter la douleur

Il n’y a pas dans tout cela la moindre critique du système occidental de la santé mais au contraire une remise en cause de l’offre de soins tel que proposé.

Pour corriger cette situation les acteurs du système de santé ont-ils des marges de manœuvre ?

Comme l’a montré Michel Crozier, les acteurs ont toujours des marges de manœuvre cependant dans le cas de l’Afrique le nombre important de règles compliquent les choses.

Et si la santé était un secteur comme les autres, les fonctionnaires de la santé sont-ils des fonctionnaires comme les autres ? La vraie question est alors de nature déontologique : comment peuvent-ils laisser les gens mourir devant eux ?

Discussion :

Il n’y a pas de relativisme sur la perception, par le malade, de la santé, de la souffrance et de la mort.

La question est plutôt de savoir pour le soignant à quoi renvoient son choix de ce secteur, et la maladie la souffrance et la mort ?

L’issue est un mouvement réformateur qui se développe en Afrique même.

JF Medard : la crise de l’Etat néo-patrimonial et l’évolution de la corruption en Afrique sub-saharienne.

Se reporter à l’article joint.

La corruption n’est pas spécifique à l’Afrique. Elle y est particulière par son amplitude, sa fréquence et les secteurs où elle existe. Les logiques bureaucratiques se superposent aux logiques traditionnelles. Elle est au cœur des enjeux de la lutte pour le pouvoir en Afrique. On a rendu l’état responsable de tout et on constate aujourd’hui son incapacité.

Le fonctionnaire est l’enjeu d’une pression considérable : s’il n’a pas d’argent, il n’a pas de relation, il n’est rien.

La corruption a-t-elle des effets positifs sur le développement économique ?

Si la corruption est systémique sur quoi peut on s’appuyer pour lutter contre ?

Comment est dépensé l’argent de la corruption ?

L’argent de la corruption sort des pays.

On observe le détournement d’activités publiques au bénéfice du secteur privé.

Qui est le corrupteur, qui est le complice, qui est le corrompu ?

Comment se positionnent les acteurs de l’aide internationale très concrètement sur le terrain, lorsqu’ils sont témoins de corruption, même à un niveau micro ?

La démocratisation de l’hôpital peut être un système de contre pouvoir de la corruption à ce niveau : multiplication des niveaux de contrôle.

Hubert Balique : le coût du système de soins au Mali

L’objectif de cette présentation était d’illustrer une démarche de planification prospective centrée sur la période 2000-2007 visant à estimer les dépenses d’un système de santé normalisé (médicaments essentiels, rationalisation des prescriptions, …) par rapport aux dépenses de santé prévisibles durant la même période sur la base de celles dépenses constatées jusqu’à présent.

Il ressort que si l’on suivait les recommandations proposées, cela conduirait à ce que les dépenses planifiées ne représentent que 58 % du montant effectif projeté sur la période.

Quatre recommandations sont retenues :

  • structurer les établissements de soins autour de la notion de performance : amélioration de l’organisation, de la gestion et de la qualité des soins.
  • Assurer la maîtrise des dépenses de soins
  • Promouvoir le tiers payant
  • Modifier les modalités de financement par l’état.

De vives discussions qui ont été lancées suite à cette intervention. Les questions ont tourné autour du recouvrement des coûts, sujet maintes fois abordé et où on ne semble pas avoir avancé, tant les mêmes interrogations se posent à chaque occasion : ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas les prendre en compte au contraire...

JP Deschamps : La formation initiale et continue en coopération

JP Deschamps nous présente l’expérience du centre universitaire de formation des professionnels de santé au Vietnam, formant des médecins comme agents de développement au service de la santé avec un enseignement adapté aux tâches attendues par les médecins sur le terrain. La question de l’évaluation de ces praticiens en exercice se pose et de savoir s’ils sont plus efficaces que ceux sortis de la classique faculté de Médecine. de formation continue et enseignement à distance au Laos et au Maroc

La discussion porte sur l’évaluation de ces actions de formation, sur l’élaboration des supports didactiques, sur la nature diplomante de ces formations, sur les liens des universités du sud avec l’Université française, et sur l’intérêt particulier des enseignements à distance dans ces contextes.

Les mutuelles :

Le tour de table de début de Stage ayant mis en évidence un certain nombre d’attentes sur les questions de financement des soins, une discussion a été animée sur ce point par Pascal Brouillet et Christine Ortiz, économistes de la santé.

A ce sujet, il faut rappeler que la coopération française a initié une étude au printemps 98, qui a été poursuivie par un stage durant l’été 98, auquel étaient conviés des assistants techniques, et qui devait se concrétiser par un rapport, terminé et validé depuis plusieurs mois

Recommandation : que le rapport soit communiqué aux assistants techniques qui sont à des degré divers impliqués dans ce domaine de la gestion et du financement des soins et que ce document soit largement diffusé pour servir de référence pour nos interventions de terrain.

Rolande Borrelly :

La notion de santé retrouvée dans les projets de coopération est une vision néo-coloniale plaquée sur la réalité africaine. La demande de soins n’est pas différente en Afrique de celle que nous connaissons dans les pays riches.

Il existe une grande confusion entre économie et gestion. Les problèmes économiques n’ont pas grand chose à voir avec les préoccupations de terrain (équilibre des comptes, etc.). La question des états de santé est différente de celle des maladies et le système de santé ne doit pas se confondre avec celui des soins.

Le système de soins ne va pas modifier le niveau de santé des populations. Il faut ouvrir la réflexion à d’autres secteurs : agriculture (nutrition), éducation, maîtrise de l’environnement, équipement, urbanisation. Le Paludisme est redevenu un des problèmes majeurs, ce qui illustre bien la crise économique des pays africains.

Le secteur des soins médicaux est un secteur économique comme un autre (demande de soins) mais la grande dépendance de l’extérieur (retard technologique) en fait un problème particulier. Le choix des importations à faire n’est pas gratuit. Pour pouvoir importer il faut exporter, et donc amène à privilégier des productions pour l’export par rapport à des productions à visée locale.

La crise africaine est marquée par une contre-productivité. Elle est agricole (dépendance alimentaire) et industrielle (stagnation). Le secteur informel qui est passé de 8% à 20% du PNB permet l’absorption des émigrants ruraux et une survie. Sa productivité très faible ne laisse que peu d’espoir.

Le Club du Sahel décrit une société à deux niveaux : un niveau supérieur, très vulnérable aux événements extérieurs, un niveau d’économie populaire proche du seuil de pauvreté. Plus de 50% de la population africaine est en situation de pauvreté.

L’avenir est très hypothéqué par l’état de la dette. L’ajustement structurel a entraîné une décapitalisation des économies avec diminution des investissements privés et publics et particulièrement des investissements sociaux.

Conclusion

Ce stage était un premier stage sur le thème du " Développement et Santé ". Ce stage a réuni pendant deux jours des intervenants de disciplines variées, de l’anthropologie à la politologie, et de l’économie à la santé publique. Il a bien répondu à l’attente des participants d’un lieu d’échanges et de discussion entre intervenants de différents secteurs sur le développement.

Il a permis aux participants de poser des questions clés sur la nature de notre intervention en coopération, notamment vis-à-vis de l’accessibilité aux soins, de la corruption, de la déontologie et des comportements des soignants dans ce contexte de pauvreté, de la formation initiale et continue en coopération et des alternatives au financement des soins (mutuelles et coûts des soins au Mali).

Une des conclusions de ce stage est d’organiser l’année prochaine un stage au moins bi-sectoriel sur l’Agronomie et la Santé, réunissant les thèmes de " Santé, Nutrition, Economie et Population ". Nous avons très peu d’occasions, même sur le terrain de nous réunir entre coopérants de différents secteurs. Or nous intervenons transversalement en santé et il serait intéressant à travers un tel stage de réunir un secteur social et un secteur productif.

Evaluation

Globalement, le Stage a été jugé bon (17/20) ou très bon (3/20).

Parmi les critères de jugement, la qualité globale de l’animation et l’environnement sont jugés très bons ou bons (respectivement 10/20 et 9/18), tous les autres étant jugés très majoritairement bons : réponses fournies (18/21), atteinte des objectifs (15/21), programme traité (13/18), compétence des intervenants (13/21), méthodes de travail (12/18), possibilité de mise en pratique (14/21), durée et rythme (14/20), documentation (10/20).


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La reconversion post-expatriation d’un assistant technique : proposition d’un groupe formation reconversion actualisé

Le retour d’un AT expatrié et la problématique d’un emploi constitue un réel problème pour chacun et tout particulièrement pour les contractuels qui ne sont pas fonctionnaires détachés ou " LePorsien ". Ce problème vient certes non seulement " polluer " les débats de l’Asprocoop qui voudrait garder une haute réflexion sur la problématique de santé en coopération mais aussi les dernières années de travail de l’assistant technique au terme de son contrat. Prise en compte de façon jugée assez tiède, cette préoccupation a été la raison du départ même de l’association de certains adhérents. Elle explique partiellement aussi la désaffectation regrettée lors de la dernière assemblée générale. Il est clair qu’on peut mieux se consacrer à la réflexion lorsque certains problèmes fondamentaux ont été résolus. Certaines filières méconnues demandent à être explorées.

H.Barennes se propose de centraliser les adresses et filières déjà connues, les expériences réussies ou non et d'en faire une rubrique régulière dans la lettre par thème et un accès mail aux personnes intéressés. Il attend donc vos contributions par mails sur les filières.

A ce jour, seul P.Huguet a répondu positivement à un mail adressé en novembre à un échantillon diversifié d'asprocoopien.

Enquête pour les besoins en formation des assistants techniques santé dans les PED.

 

Dans le cadre de la formation continue développée par le Ministère des Affaires Etrangères, l’association est intéressée de connaître vos souhaits en matière de formation afin de faire des propositions pour une meilleure adéquation entre vos souhaits et les formations proposées par le Ministère ou des formations hors Ministère ou à l’International. Nous vous remercions de répondre avec vos commentaires éventuels par e-mail ou courrier à H.Barennes BP 153 Bobo Dioulasso Burkina Faso Fax : 226 970177 mail : barennes@fasonet.bf Merci

(A recopier à partir du fichier Mail)

Nom (facultatif) :

Age

Date entrée en coop

Titre (ex : économiste santé)

Statut : Contractuel non fonctionnaire, Fonctionnaire : Ph , Directeur Hôpital, Universitaire, Médecin-Inspecteur,

Autre

Intitulé du poste actuel

Intitulé des précédents postes en coopération

Formation initiale

Diplômes acquis depuis l’entrée en coopération

Citer vos domaines de compétence principaux (5 au max ) : exemple qualité des soins, programmation etc..

1.

2.

3.

4.

5.

 

Citer vos domaines principaux d’intérêt (5 max) s’ils différent des précédents

1.

2.

3.

4.

5.

Citer les domaines ou vous sentez une faiblesse (5 au max) par ordre décroissant

 

1.

2.

3.

4.

5.

Parmi les formations déjà effectuées citer celles suivi qui ont présenté

Le plus d’intérêt

 

1.

2.

3.

4.

5.

Le moins d’intérêt

1.

2.

3.

4.

5.

Vos désirs de formations

 

 

Formations courte durée souhaitée a:

 

Formations longue durée envisagées a : (ex Master Economie à Harvard)

 

aPréciser la périodicité des formations que vous souhaiter faire (par ex tous les 5 ans pendant 6 mois ?)

 

Etes vous intéressé à organiser (avec l’Asprocoop éventuellement) un stage de formation ; lequel ?

 

Période souhaitée pour les stages (ex : fin déc)

 

 

Commentaires 


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Point sur la réforme du Ministère des Affaires étrangères.

Forum ASPROCOP du 1er septembre

L’introduction du Président d’ASPROCOP, Luc De Bernis, fait état de l’inquiétude des coopérants devant la " diminution de l’aide technique ", devant " des projets qui ont du mal à exister ", et, plus généralement, devant un avenir exprimé de façon variable selon nos interlocuteurs du moment.

" Pour nous, dit-il, il est donc très important de vous écouter et de pouvoir évoquer tout cela avec vous, profitant de notre rencontre annuelle que constituent ce forum et l’Assemblée Générale de notre association, pour faire en sorte que tous les membres se remettent, à cette occasion, au même niveau d’information "

Intervention de Mme le Dr Françoise VARET :

Le début de la mise en œuvre de la " réforme de la coopération ", dans le cadre de la fusion avec le Ministère des Affaires Etrangères, date de janvier 1999,

Je m’en tiendrai à sa mise en œuvre pour le secteur santé social.", dit-elle en exergue de son exposé.

J’évoquerai, pour commencer, ce qui m’a amené dans cette maison :

J’ai fait de l’international, 10 ans d’Industrie Pharmaceutique, 20 ans de santé publique au ministère de la santé dont 5 aux relations internationales du ministère de la santé, 4 ans d’IGAS et 2 ans d’OMS ".

L’organigramme qui nous est proposé, à l’occasion de la réforme que nous venons d’évoquer, est très intéressant de mon point de vue, parce que transversal : de ce fait, il doit nous permettre d’intervenir de façon complémentaire avec les différents projets montés par notre administration ".

" Dans l’organigramme des affaires étrangères, et sous la grande Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement (Mr Nicoulaud) ce qui nous intéresse le plus directement c’est :

La Direction Générale de la coopération technique (Mr Jacquemot) et du développement, qui comporte 4 sous directions :

La sous direction du développement économique et de l’environnement,

Nous sommes dans la sous direction du développement social et de la coopération éducative, elle même divisée en :

  • Division du développement sanitaire et social (Françoise Varet)
  • Et division de la coopération éducative (Education de base, Formation professionnelle).

La sous direction du développement institutionnel : appui aux tentatives de mise en œuvre de la démocratie,

La mission d’appui des études financières et économiques.

Cette D.G. travaille avec :

  • Un Service de la programmation et de l’évaluation, qui comporte des unités géographiques qui sont les interlocuteurs des Assistants Technique sur le terrain,
  • Et La Direction de la Recherche et de l’enseignement supérieur : on va vers :

formation initiale (en médecine cela inclue la thèse) dans la sous-direction de l’enseignement supérieur ;

nous gardons ce qui concerne les formations spécialisées, soit tout l’aspect AFS et AFSA ;

Pour le moment, c’est Mr P. Boucharenc qui suit la réforme des études médicales en relation avec le ministère de la santé.

2 missions sont particulièrement importantes :

  • La missions relative aux organisations non gouvernementales et décentralisées : ainsi, les Collectivités Locales font elles de plus en plus d’International ; des organismes de solidarité (ex. OSI) peuvent , eux aussi, être concernés, avec une part importante des actions sur le terrain.
  • La mission relative aux organisations multilatérales : nous avançons dans la grande direction des Nations Unies, OMS, FNUAP, UNICEF. Cette mission a des spécialistes de l’Union Européenne en son sein, ce peut donc être une source intéressante pour monter des dossiers à soumettre à l’Union Européenne

La ZSP compte 60 pays, soit environ le double de ce qui constituait l’ex " champs " qui en comptait 32.

Cependant, les moyens son identiques, et les instruments de travail aussi : FAC (Fond d’Aide et de Coopération), Titre IV pour les contrats d’objectif et les convention de subvention, et FSD (Fond Social de Développement)

Avec l’expertise des assistants techniques, les projets de notre coopération sont suivis et évalués.

Un bilan de l’Assistance Technique est en cours, c’est Mr Nemo qui en est chargé, à l’issue de ce bilan il aura, entre autre, à établir des priorités pour notre coopération dans l’ensemble de la ZSP (devrait être disponible à l'automne, et on pourrait en discuter début 2000).

Il y a encore 400 A.T., et il est clair que de nouvelles répartitions géographiques s’imposent du fait de cette extension du Champs et compte tenu du concept de ZSP, et qu’il importe de transformer nos méthodes d’intervention

Le problème des langues se pose, c’est l’anglais qui est le plus utilisé, ainsi que celui de la nécessité de définir :

  • le nombre de personnes dont il y a besoin,
  • et les nouvelles méthodes de travail qui s’imposent.

Voilà les grandes lignes de la réforme. "

Une question d’E. Pichard a trait à la séparation entre coopération scientifique université / recherche, et Coopération technique - Direction du Développement : deux directions différentes, mais très complémentaires, qu’il est dommage de voir séparées.

La coupure existe : mais l’enseignement supérieure est en lien avec la recherche

De fait, il ne peut y avoir de séparation entre université et pratique hospitalière, mais pour tous les autres domaines, cette séparation est fréquente ".

Pour F. Varet, cette coupure existe effectivement, ce qui n’est pas une situation nouvelle, dit E. Tinck de Roodenbeke. " Ce qui importe, c’est que l’enseignement supérieur soit bien en lien avec la recherche ". Le consensus devrait se faire autour de ce qui a été dit ci-dessus :

Une proposition de F. Varet serait de " laisser les jeunes chez Mr AUDRIC jusqu’à leur thèse (actuellement les dossiers y sont traités jusqu’au niveau Bac + 2), puis de passer leur dossier, ensuite, dans nos services. Ceci nous permettrait de garder la gestion des postes de thèse de médecine qui doivent toujours se faire en rapport avec l’hôpital. A ce stade, c’est une formation professionnelle ".

Ce serait pratiquement acquis ;

Le second point de cette scission concerne la gestion des bourses, qui doit rester le fait des services de l’Etat au niveau de la Coopération.

F. Varet aimerait aussi récupérer certaines bourses d’excellence, pour qu’un certain nombre de nationaux soient formés jusqu’à pouvoir, eux-mêmes, rentrer dans leur pays pour y enseigner.

A propos de la recherche médicale, nous ne sommes ni compétents ni motivés pour revendiquer de récupérer les dossiers relatifs à la recherche fondamentale. Par contre, la recherche appliquée, en Santé Publique en particulier, devrait rester dans nos attributions.

C’est éventuellement à nous, dit encore F. Varet, de développer une bonne coordination au travers des équipes et au sein de l’administration centrale ".

E. Pichard demande encore ce qu’il est advenu de la COCOS (Comité de Coordination Santé) qui permettait de faire appel à des compétences externes à l’appareil de la coopération pour réunir d’autres avis sur les priorités de santé à soumettre aux pays avec lesquels une coopération existait et était maintenue ou développée.

La réponse de F. Varet évoque le grand comité interministériel, d’une part, et d’autre part, le rapprochement avec les différentes structures avec lesquelles il paraît évident qu’on doit travailler et auxquelles ont été soumises les orientations stratégiques :

  • L’Institut de Veille Sanitaire,
  • La DGS (Direction Générale de la Santé),
  • L’Unité de Coordination du Ministère des Affaires sociales, avec la Délégation aux Affaires Européennes et Internationale qui est notre interlocuteur (Mr Jaquemaire)
  • la DH (Direction des Hôpitaux),
  • l’AFSSAPS (nouvelle : Agence  Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)
  • l’AFS (Agence Française du Sang), et tous les autres Etablissements Publics avec lesquels nous avons des projets de coopération.

Dans ces contacts, on poursuit un double but :

  • soumettre à ces structures les orientations stratégiques, et d’autre part :
  • définir les méthodes de travail et de coordination avec elles.

Michel Etcheparre pose ensuite plusieurs questions relatives à l’Assistance Technique :

  • place de l’Agence Française de Développement (AFD) ?
  • déflation de l’assistance technique (AT) … ? on parle, dans le même temps, d’ " opérateurs ", mais QUI seront-ils ? quelle place de l'expertise française ?
  • est-il envisagé un / des pôles d’experts régionaux ?

F. Varet, pour ce qui est de l’AFD, renvoie à la table ronde de la matinée. Pour ce qui est du devenir des AT, de leur diminution plus précisément, bien qu’elle en ait aussi entendu parler à propos du budget, c’est clair, pour elle, cela ne doit pas être considéré comme inéluctable. Plutôt que de se soumettre à une pure contrainte budgétaire, pour elle, il convient de faire la part des AT qui sont réellement nécessaires.

La Coopération, à son avis, est un opérateur, et le restera, même si d’autres apparaissent en plus de ceux qui existent déjà au titre d’ONG ou de la sphère privée, sans parler du réseau des hospitalo-universitaires.

Il nous faut une expertise en Santé Publique en même temps qu'en Développement.

Une convention avec le Fédération Hospitalière de France est envisagée pour nous faciliter la mobilisation des opérateurs.

Une nouvelle réunion est prévue avec la contribution des conseillers multi-missions, (comme celle de février 1999) d’autres intervenants seront conviés, pour faire avancer ce débat.

Mr Didier Gobbers s’inquiète de la capacité de notre secteur à " avoir une politique de produits "

F. Varet aborde ensuite, en duo avec " E.TDR " la seconde partie de l’intervention pour laquelle elle avait été sollicitée : les orientations stratégiques. 3 grands volets.

La réforme des systèmes de santé :

C’est d’abord le lieu d’évoquer des contraintes liées à la mondialisation, et de préciser que le travail entrepris se situe dans la continuité de ce qui a déjà été amorcé ou fait (en particulier sous l’égide de Mr JM Bruno).

Aider les Etats dans la construction de leur politique de santé en favorisant le rôle des institutions.

Il importe d’ancrer cette démarche de nos pays, leur réponse, dans l’analyse des besoins (programme SWAP), et de bien faire apparaître le rôle de la tutelle et des acteurs de l’offre de soins. " Nous mettons l’accent sur le management, le fonctionnement gestionnaire, la maîtrise des systèmes d’information (pour permettre une allocation des moyens cohérente avec les besoins prioritaires) "

D’autres projets sont en cours  comme la capitalisation de l’expertise : en matière de système d’information par exemple, la volonté de s’inscrire dans un dialogue, une bonne coordination de nos interventions avec celles des autres bailleurs de fonds. Cette coordination fonctionne mieux, pour l’instant, sur le terrain, qu’au niveau des relations entre " sièges " de ces différents intervenants.

On rencontre des difficultés de type administratives et financières en terme de liaison entre les systèmes Onusiens qui sont fondés sur des budgets pluriannuels, et les systèmes multilatéraux qui se heurtent à la logique des budgets annuels, qui plus est, mis en place tardivement.

L’amélioration de cette communication est particulièrement nette avec le Japon et l’Allemagne.

Le second volet de notre contribution à la restructuration du système de santé à trait à la lutte contre les maladies transmissibles, plus particulièrement tuberculose, (paludisme), sida, maladies cécitantes, et trypanosomiase. Cette limitation de notre intervention suit ceux de ces problèmes qui ont l’impact le plus lourd sur le plan économique et social. Notre appui va aux soins de santé primaires et aux hôpitaux de premier et de second niveau de référence, faudra-t-il encore trouver les financements.

Deux objectifs sont particulièrement soutenus :

  • faire reculer le paludisme : mise en place d’un projet en liaison avec l’OMS pour l’Afrique de l’ouest, information à suivre (peut être sur notre site internet ??).
  • développer le système d’information sanitaire pour une bonne surveillance des maladies émergentes et réemergentes

Cependant, on a arrêté de financer le programme onchocercose qui proposait une cinquième phase de dévolution qui n’était pas prévue à l’origine.

Le troisième volet est le soutien à l’appui des politiques pharmaceutiques nationales :

  • appui au médicament générique
  • appui aux médicaments essentiels.

Appui aux médicaments orphelins ;

Il est probable qu’un F.A.C. sera dégagé pour ce volet de notre coopération.

Ces trois volets s’intègrent dans une démarche multisectorielle :

Accès aux soins, Prévention et prise en charge des facteurs de risque,

Qualité de l’urbanisation, de l’hygiène, et de l’assainissement.

Il convient, bien entendu, de travailler sur tout ce qui a trait aux attitudes et comportements des populations. Pour ce faire, il importe d’élargir notre champs de réflexion à l’anthropologie et à la sociologie.

Financement des systèmes de santé :

Notre expérience dans ce domaine s'est principalement développée dans des réalisations mutualistes. Il nous faut aller plus loin pour que l’accès aux soins soit pris en compte dans sa globalité..

Désormais, le développement des mutuelles de santé qui n'est qu'un des éléments, se fait en collaboration avec l’OMS et le BIT (bureau international du travail) , il est assez avancé.

Nous sommes intéressés à faire passer un FAC d’intérêt général sur ce thème pour pouvoir continuer à aider les états à concevoir et mener une politique globale de financement de la santé. La coopération entend aider les ministres de la santé à négocier avec leurs collègues des finances l’utilisation, lorsqu’il y en a encore, des concours d’ajustement structurel.

Ici encore, on se fait aider par des opérateurs :

  • par la mutualité, un " Réseau " a été créé,
  • l’ADECRI : c’est l’opérateur des organismes de sécurité sociale français, il a un volet international.

F.V. : Claude EVIN va être chargé de mission par Mr Josselin pour étudier la protection sociale, et proposer, en attendant l’application de la loi sur la CMU, des orientations stratégiques. Un premier rapport d’étape est attendu en mars 2000 :

  • protection sociale : emploi, retraites ;
  • bilan de l’existant dans les 32 pays francophones "du champ"

Il faut voir aussi comment se coordonner avec l'OMS et le BIT : il y a encore un poste au bureau de la santé sur les financements des systèmes de santé, mais le MAE n'offrant pas de contrat pour ce poste, il reste à envisager une mise à disposition d'une autre administration.

3/ Une 3ème orientation stratégique est le "pilotage des ressources humaines" :

Il y a eu beaucoup de formations a travers les projets FAC, mais on a le sentiment, qu'ensuite, les pays bénéficiaires n'ont pas toujours la capacité de développer des carrières pour ceux qui ont été formés.

Après restructuration du système de santé, on souhaiterait mettre en place une politique des ressources humaines avec des hommes ayant un statut correct à la sortie, et une rémunération chaque mois.

Françoise Varet avait alors exprimé son projet de faire, de ces orientations stratégiques une brochure d'ici la fin de l'année 1999.

Pour le moment elles sont restées très générales, et se répartissent entre une brochure sur l'appui aux politiques de santé, la plus étoffée, une sur les maladies transmissibles, et une sur la politique dans le secteur du médicament.

Deux autres sont en préparation : sur les financements des systèmes de santé, et sur la politique des ressources humaines.

Ces orientations stratégiques valent pour les 2 ou 3 années à venir.

Une question est posée à propos de la qualité des soins : fait-elle partie des priorités évoquées?

Souvent on oublie cet aspect quand on met en route une réforme du système de santé.

Effectivement, si la gestion, le management, et les systèmes d'information, en font bien partie, ce n'est pas le cas de "la qualité des soins."

Orientations stratégiques en termes opérationnels : intervention d' E.TDR :

Zone d'approche :

Notre approche actuelle consiste d'abord à privilégier les zones urbaines sur les zones rurales où beaucoup d'autres opérateurs de l'Union Européenne, et plus précisément des pays Scandinaves, interviennent.

Le projet Santé d'Abidjan illustre cette orientation. La ville se prête bien à une approche de système.

De plus dans le domaine social, la ville est le lieu où il existe le maximum de tensions et de disparités.

Méthode d'approche :

La crédibilité du système de santé passe par l'amélioration de la qualité des soins :