|
AccueilLa lettre de l'Asprocop
- Lettre n° 16 - Sommaire -
L'assemblée
générale
|
L'expertise
française
|
Rapport NEMO
|
Le stage 1999 | La reconversion post expatriation | La réforme du Ministère des Affaires étrangères |
Editorial
Chers amis,
Comme vous allez voir, cette Lettre de lAsprocop est très riche et nous avons tenu à la diffuser très largement.
Les AT ne peuvent aujourdhui être rassurés ni sur lavenir de la coopération santé et leur activité dans ce domaine, ni sur leurs possibilités de reconversion.
Le Budget de lAide Publique au Développement (APD) est en nette diminution [Le Monde 20/10/99] sans que cela fasse lobjet du moindre débat ni interne, ni public. Nous continuons à vivre une absence totale de transparence quand à la politique menée (quelle est cette politique ?) et aux moyens qui y sont alloués (qui en décide ?), sans parler de la transparence des postes qui nexiste plus
Lassociation a décidé de mener de front plusieurs débats : 1- le débat sur lavenir de " lexpertise française " a fait lobjet dune table ronde dont vous trouverez le compte-rendu. Il faut que la réflexion progresse et que les différents acteurs (Ministères, Organismes de recherche) sengagent réellement dans une réflexion sur la mobilisation de lexpertise pour les actions de coopération. 2- la formation, car elle représente un élément fondamental pour les possibilités dadaptation des assistants techniques (AT). Vous trouverez un questionnaire destiné à nous permettre de connaître votre perception des priorités dans ce domaine,
à un moment où des diminutions de crédits sont annoncées. Vos réponses que nous espérons nombreuses nous aideront à proposer les axes prioritaires. 3- la reconversion des AT sur laquelle nous vous proposons de travailler au travers déchange dexpériences, devant déboucher sur des propositions précises de lassociation.
Lassociation vous appelle donc à nouveau à prendre une part active à la discussion sur toutes ces questions, importantes pour chacun de nous et la coopération santé menée par le MAE. Les prochains numéros de la Toutes nos amitiés et tous nos vux pour la Nouvelle Année
Au nom du CA, Luc de Bernis
Rapport moral du président
La situation telle quanalysée, est préoccupante : l'assistance peu nombreuse d'aujourd'hui en témoigne : il semble que le nombre d'AT intéressés par les activités de lassociation nait pas tendance à augmenter (en sachant que le nombre dAT samenuise). - au cours des CA, quasi mensuels au cours de cette année, le flottement dans les perspectives dégagées pour lassociation sest fait sentir. Ceci est lié aux difficultés danalyse dans une situation de réforme de fond du Ministère et de déficit dinformation. Aucune rencontre physique des membres du CA n'ayant été organisée cette année, il reste plusieurs débats à mener au cours de cette AG. préoccupation également car, lors de tentatives de réunions dans les pays (Mali, Côte d'Ivoire, Sénégal, Niger, ...), les enseignements tirés ont été relativement pauvres: si les AT sont contents de se réunir, ne serait ce que pour obtenir et échanger des informations (c'est dans cet esprit qu'a été organisée la réunion de ce matin avec Mme Françoise Varet), les approches personnelles sont manifestement très variées, dominées par lattente de services (banque de données sur les postes et offres demploi, ventilation de l'information, ...), les propositions d'engagement personnel étant rares tout comme lintérêt de la réflexion et de laction collectives
Aujourdhui, l'ASPROCOP peut difficilement répondre à des demandes très précises, très utiles: si l'annuaire a été mis en place, si le site Internet est en cours de finalisation, les correspondants pays ne sont pas opérationnels (nexistent plus ! Y a t-il une liste ?). Très peu de suggestions parviennent, qui pourraient être intégrées dans la Lettre. Il est difficile de coller aux attentes des adhérents car il est très difficile de les cerner. Il y a peu de propositions, peu d'implication dans la recherche d'idées à partager dans le cadre d'un débat collectif, d'avancées collectives. Or elles devraient pouvoir prendre le pas sur les préoccupations personnelles. L'absence de remontée d'informations fait que les choix faits par les membres du CA ne sont pas toujours partagés. Les réunions dans les pays ont été trop peu fréquentes et leurs enseignements n'ont pas suffisamment répondu à nos questionnements.
Les orientations de l'ASPROCOP ont été maintenues. On note une continuité dans les stages de formation organisés sous légide de lASPROCOP : important en termes d'auto-formation, mais également pour la vie de l'association en raison des implications financières. Ces recettes plus les cotisations nous rendent financièrement indépendants.
Les perspectives davenir ne paraissent pas très claires, et le débat est nécessaire.
Ceci ne répondra pas à tout, mais est déjà une proposition intéressante.
La réunion dinformation sur létat de la réforme du MAE, pour laquelle nous remercions Mme Françoise Varet et Eric de Roodenbecke, nous a permis dentendre la volonté de freiner la décroissance du nombre dAT afin de réfléchir à la façon dont cette décroissance (imposée par Bercy, dit-on) peut être menée intelligemment, en maintenant des effectifs suffisants dans les domaines prioritaires. Par ailleurs, point très important, les priorités de coopération (voir compte-rendu) font lobjet dun travail de réflexion et décriture, travail qui devrait nous être transmis en décembre.
Rapport financier
Le bilan est positif. Quelques remarques faites par les participants à l'AG:
Formations
Maladies transmissibles tropicales:
Développement et Santé:
Ce stage na pas eu lieu au moment de lAG puisque prévu le lendemain. Dores et déjà plus de 20 inscrits. Si le stage se déroule bien, il pourrait donner lieu à un renouvellement avec des éclairages différents.
Formations:
Périnatalité:
Il est regrettable que ce stage qui permettait, plus quune simple formation, un travail en réseau , à moindre frais, ait été supprimé. Les responsables nont pas saisi lintérêt quil y avait pour la qualité de la coopération que les AT se mobilisent ensemble. Les effectifs étant aujourdhui très réduits dans ce domaine, la proposition dun nouveau stage ne va pas de soi.
Discussion : Un participant propose une idée de cycles sur un thème, avec une périodicité à définir. Si travail permanent sur plusieurs thèmes, chaque année un thème pourrait être proposé au MAE.Par ailleurs, si les auditeurs libres sont possibles, il faudrait jouer au maximum sur le " bouche-à-oreille ", notamment pour des professionnels d'autres coopérations. Les adhérents, prévenus tôt, pourraient informer des gens de leur connaissance.
Programmes 2000 et au-delà
Pour lannée prochaine :
Maladies transmissibles (Eric PICHARD et Michel ETCHEPARE);Santé/Développement : à voir (Luc de BERNIS);
Qualité des soins (Dominique Kerouedan)
Pour le futur :
Quelques thèmes de formations évoqués (sans ordre de priorité):
Cotisations
Ibiscus
Annuaire
Bien veiller à bien remplir les fiches individuelles
Thésaurus:
-entré sur Ibiscus; consultable. Pour tout nouveau article, envoyer à CENAC. Dans la prochaine Lettre, rappeler le canevas demandé par ce dernier pour inscription des textes dans le thésaurus.
. Lettre
-
toujours trop peu d'articles reçus. Trop peu d'articles initialement destinés au livre blanc publiables dans la lettre ou sur un autre support. A dynamiser +++OPCF
Avenir le la Coopération/Orientations de l'association
Généralités
- En dépit de discussions intéressantes récentes avec le MAE, un certain flou persiste: sur la vitesse de déflation des AT, sur les rapports entre MAE et AFD, sur le devenir du FAC.
- Une qualité d'écoute manifeste de l'association a été enregistrée auprès de Mr DESTOUESSE et de Mme VARET. Mais il semble que leur vision, en termes de ressources humaines et financières, ne puisse dépasser 6 mois.
- La réunion du matin (voir compte rendu dans la Lettre) a permis de comprendre plusieurs logiques et expériences (public, privé, instituts, ...), ce qui permet davancer dans nos réflexions sur lexpertise.
- une question est de savoir quels moyens le MAE est prêt à mettre en place pour favoriser les réflexions et les propositions
Mr DESTOUESSE a évoqué un "sas" de type associatif, permettant la mise à disposition de ressources humaines et financières, tout en faisant en sorte que les personnels y aient un statut clair, quelque soit leur statut d'origine. D'où deux options:
- lAsprocop devient un organisme indépendant prestataire de services; agence privée.Mais l'association est plus centrée sur le développement que sur une expertise rapide. De plus cette option signifie des permanents, des investissements. On change alors le caractère associatif.
- lAsprocop est présente au sein d'une Agence de Santé internationale, qui n'existe pas encore. Il faudrait donc intervenir dans ce débat, pour qu'une telle agence puisse voir le jour en France. Cette idée d'agence technique à côté de l'AFD est toujours d'actualité (dans le rapport NEMO à paraître?). Le rôle de lAsprocop est d'être dans ce débat, pour défendre un certain nombre d'idées, pour dire ce qu'on attend d'une telle agence, ce que les AT et lAsprocop qui pourrait les représenter pourraient y apporter.Il faut donc envoyer, avec la synthèse des discussions du matin, un mot aux intervenants invités pour poursuivre la réflexion. Un groupe de travail doit être constitué pour écrire ces deux pages, en réponse à l'évocation du "sas" par le MAE.
A noter que le débat au sein de l'association est "pollué" par le débat tournant autour de l'emploi. Il faut à la fois pouvoir discuter du fond et de ses problèmes personnels d'emploi. Mais c'est vrai que lAsprocop devrait pouvoir jouer un rôle dans l'aide à la reconversion, y compris sur le plan juridique.
. Capitalisation
Pour la capitalisation/valorisation de l'expérience Coopération en santé, redéfinir la demande avec le MAE: recueil d'avis d'experts? Il est surtout proposé de mettre en place un système prospectif de collecte de ces données.
Livre blanc
- Objectif à conserver. Poursuivre aussi la collaboration avec lOPCF.
Ouverture de l'association
- nécessité de s'ouvrir à d'autres coopérations et aux collègues nationaux
Renouvellement du CA
Mandats en cours:
Partants:
Se (re)présentant:
32 votants (quorum atteint). A l'unanimité, la liste des candidats est acceptée.
AG clôturée à 19hOO.Luc de BERNIS - Président
Michel ETCHEPARE - Secrétaire général
Table ronde sur lavenir de lexpertise française dans le domaine de la
Institut Santé et Développement, Paris, 02 septembre 1999
Synthèse
La coopération en santé pour le développement : la nécessité dassocier les soins de santé proprement dits au travail sur lenvironnement et au développement socio-économique impose la pluridisciplinarité et lassociation de la recherche, des actions de formation aux soins médicaux. La diminution de la mortalité et morbidité dans un pays, la formation dacteurs de santé compétents, la modernisation du système de santé, sont des actions qui nécessitent du temps. Les financements et projets doivent donc en tenir compte.
Le constat
1) La diminution du nombre dassistants techniques (AT) paraît inexorable : elle répond à la nécessité de réduire lactuelle substitution (substitution au niveau gestion de projet et non plus au niveau de lexécution même), en aidant à la mise en place des cadres nationaux pour gérer les projets financés.
LAgence française de développement (AFD), qui fait en réalité de la maîtrise douvrage déléguée, va avoir le même problème que le MAE et devoir faire appel à des experts extérieurs.
La politique de transparence, qui avait connue une avancée en 1995, est un échec à tous les niveaux : pas de transparence dans la publication des postes et le recrutement, ni dans la politique menée ; Absence de débat public sur les actions de la France en matière de coopération .
Par contre, des progrès sont en cours dans la définition de la politique du MAE en matière de coopération-santé. Ceci est un préalable indispensable.
2) Il existe aujourdhui un éclatement de lexpertise française, qui, dans le domaine de la Santé est très largement publique. Cependant les habitudes de travail entre organismes se renforcent (IRD INSERM, par exemple). Des groupes de travail existent, comme des Unités mixtes IRD-INSERM.
Cependant ces collaborations, comme souvent pour les initiatives prises par lUniversité, reposent très souvent exclusivement sur des relations personnelles. Il y a nécessité dinstitutionnaliser ceci pour donner plus de poids à ces actions et les mettre mieux dans le champ des priorités.
Mais comment repérer tout ce qui se fait dans les laboratoires ? Cest très exactement le rôle du département " Expertise et valorisation " de lIRD, chargé de l" expertise collective " (voir note de présentation des organismes invités) française et étrangère.
LUniversité française est globalement très peu impliquée dans la coopération en matière de santé.
3) Si le MAE peut faire appel pour des missions à des fonctionnaires appartenant à dautres ministères, il nest pas possible à lexpertise publique dêtre mobilisée dans le cadre déquipes dopérateurs privés répondant à des appels doffre. A cela sajoute limpossibilité aujourdhui pour un organisme de rémunérer un expert étranger.
Les actions publiques sont dispersées
Il est constaté une grande diversité des actions en matière de coopération en santé. Lindépendance des Ministères pour la définition de leur politique en la matière et le manque de coordination explique quun certain nombre de ces actions se déroulent en dehors de toutes les priorités établies par le MAE. " Les actions décidées par la DAEI suivent souvent la visite du Ministre à tel ou tel endroit "
" Le MAE a pour vocation de coordonner laction internationale de la France. Il na pas le monopole de laction internationale "
4) Diversité des sources de financement de lAPD : Ministère de lEconomie et des Finances (Trésor, ), MAE, Education nationale (IAPD)
Une grande partie de lAPD passe par le Trésor et il faudrait veiller à ce que lutilisation de ces fonds, destinés au multilatéral (UE ++), saccompagne de lappel à lexpertise française.
Lexemple du GIP Inter comme collaboration inter-ministérielle doit être examiné : difficile à monter (5 ans), efficace mais travaille exclusivement en bilatéral.
Qualité de lexpertise
Un expert français reconnu nest pas automatiquement un expert international. Les langues, le mode de travail au niveau international, les philosophies des différents organismes et agences, sont en effet autant déléments à maîtriser.
Formation : aucun Ministère ne forme ses agents à linternational.
Constitution dun Fichier dexperts en cours à la DAEI. Cependant il est dit aussi : " le fichier idéal nexiste pas ". Il y a des pôles dexcellence. Chacun des organismes concernés doit constituer son annuaire et les annuaires doivent être mis à disposition.
Savoir faire (valeur ajoutée) du privé
3 terrains privilégiés semblent se dégager pour le privé : financement de la Santé, appels doffre, conduite de projet.
Perspectives
Bilatéral / Multilatéral
Laction du MAE trouve un relais, en particulier pour les pays hors Zone de Solidarité Prioritaire, par laction de lUnion Européenne (UE).
Il existe une nécessité absolue et reconnue par tous de travailler aujourdhui en multilatéral, essentiellement UE et Banque Mondiale (BM), mais " pour la France, il nest pas question dabandonner le bilatéral ".
Les appels doffre : y répondre est un véritable métier et il faut de plus en plus souvent travailler au sein de Consortium regroupant plusieurs organismes et/ou Organisations non Gouvernementales (ONG) de différents pays. Lintérêt est de savoir associer et articuler les différentes compétences (public/privé ; entre organismes ) plutôt que rentrer dans des compétitions préjudiciables. Qui, quelle structure pourrait faire travailler ensemble tous ces acteurs sur des projets de coopération ?
Le manque de politique dentrisme de la France dans les Organisations internationales, de lobbying politique, est regretté par plusieurs. Lintérêt davoir des français au niveau des directions, mais aussi au niveau technique, afin de pouvoir recueillir les informations, les conseils et les appuis nécessaires en temps voulu, a aujourdhui fait la preuve de son efficacité : exemple du Club de Liaison des Organismes de Recherche (CLOR) à Bruxelles.
Par contre, pour les opérateurs privés, lappui des missions diplomatiques ne paraît pas manquer pour les projets cohérents.
Création dun Pôle public de coopération Santé ?
Séparation essentielle entre politique (conception) et action (réalisation).
Intermédiaire entre Ministère et experts (organismes publics, opérateurs privés).
Exemple du CIRAD.
Exemple de lEducation nationale : mise en place de réunions informelles où se retrouvent des opérateurs sur un certain nombre de projets ..
Importance primordiale de la définition des objectifs pour regrouper les financements dispersés. Quand lidée est bonne, les financements suivent.
Ne pas faire une " usine à gaz ".
Nécessité dun " sas " permettant de faire travailler un agent de la fonction publique, ayant un statut bien défini, de lui donner un statut correct le temps dune mission courte ou plus longue, et de lui permettre de réintégrer sans difficulté en fin de mission. Cette réflexion a débutée au Ministère de lEducation nationale : EduFrance (programme qui ne résout pas le problème de la mobilisation) ; CIEP Sèvres. Elle commence au Ministère de la Santé.
Création dEntreprises ?
Le Ministère pourrait soutenir des créations ou renforcement dentreprises : opérateurs.
Problème : actuellement les fonctionnaires ne peuvent y aller, sans renoncer à leur statut. Donc ici aussi, nécessaires avancées en matière de mobilité.
Appui à des opérateurs publics ?
Financement possible et souhaitable, dorganismes publics et dUniversités, par le MAE, pour la mise en uvre de Projets de coopération.
Aucune de ses possibilités, qui de plus peuvent être complémentaires, nest à négliger et toutes doivent faire lobjet dune étude attentive rapidement. Mais le statut des experts appartenant au secteur public (Ministères, Organismes de recherche, Universités) semble aujourdhui le point focal sur lequel une intense réflexion doive être menée afin dadapter les statuts aux exigences des Projets de développement.
Comment mobiliser lexpertise publique, en nombre et pour des durées suffisantes ?
La réflexion na pas encore commencé au sein du Ministère de la Santé, ni pour les praticiens hospitaliers (PH) ni pour les Médecins inspecteurs (MIS).
Le manque de relation entre Université et le " monde professionnel " a été pointé.
Mobilité, mise à disposition, carrière : nous avons la promesse que la réflexion démarre au sein du MAE. Le Rapport Nemo* doit, sur ces points en particulier, mais aussi sur celui du type de structure à mettre en place entre Ministère et opérateurs, fournir matière à des progrès (publication attendue).
Proposition de lASPROCOP
Cette réunion confirme bien, pour nous, limportance de mener aujourdhui et rapidement une réflexion de fond sur deux questions :
que mettre en place pour répondre aux besoins du MAE et de lAFD en matière dexpertise ?
comment pouvoir mobiliser lexpertise se trouvant dans le secteur public pour des Projets de coopération ?
Il faut imaginer des solutions permettant dêtre performant au niveau du bilatéral et du multilatéral. Il faut que la réflexion soit menée conjointement entre MAE et Secrétariat dEtat à la Santé, mais en associant les Organismes de recherche et denseignement et les principaux opérateurs privés français.
LASPROCOP se propose daider à cette réflexion en y amenant lavis des professionnels ayant une expérience de coopération en Santé.
Cette synthèse est adressée à tous les participants de cette Table-ronde en souhaitant son amendement et des compléments de façon à préparer activement une prochaine rencontre destinée à faire le point sur les avancées de la réflexion.
Les organismes invités
Institut de Recherche pour le Développement (IRD) :
Profonde réforme avec recentrage sur la fonction de recherche.
Trois fonctions : recherche, formation, expertise et valorisation.
Un Département " Expertise et valorisation (DEV) " : Expertise collégiale : question - point de la connaissance - identification de(s) lexpert(s) rapport dexpertise collégiale, concluant par des recommandations pour laction.
Santé au sens le plus large. Prise en compte des problèmes de santé dans les politiques de développement.
Institut National de la Santé et de la Recherche médicale (Inserm) :
Santé maternelle et infantile, Parasitologie, SIDA, financement des systèmes de santé, sont les domaines qui intéressent les Projets de coopération. Domaines émergents : vieillissement, . Des groupes de travail interdisciplinaires fonctionnent, et la collaboration inter-organismes est encouragée.
Appuis méthodologiques, évaluation. Accueil de chercheurs ou de chercheurs en formation (DEA, 3èmes cycles, Maîtrises)
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité ; Délégation aux AffairesEuropéennes et Internationales.
Les objectifs du MES en matière de coopération internationale
s'inscrivent dans le cadre des actions jugées prioritaires d'une part par l'OMS ( lutte
contre le tabagisme, surveillance des maladies transmissibles et formation en
épidémiologie des personnels de santé, qualité et sécurité des produits de
consommation), d'autre part par le MAE (ex:la santé primaire).
Le MES intervient également au titre de l'aide humanitaire d'urgence ( Nicaragua, Albanie
etc...). Une autre de ses priorités est d'institutionnaliser et d'internationaliser le
FSTI (SIDA).
Un Annuaire dexperts français est en cours de réalisation, pour répondre aux
demandes internes et du multilatéral (Banque Mondiale, Union Européenne).
Groupement dIntérêt prioritaire " GIP inter " : MAE, Emploi et solidarité, ANPE, UNEDIC, etc. : travaille en coopération bilatérale sur travail et emploi.
Co-développement.
Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) :
Nouvelle politique de coopération internationale (1994) avec trois thèmes prioritaires : gestion des institutions sanitaires et sociales ; santé environnementale ; évaluation et contrôle.
Ingénierie de formation, compagnonnage, formation de formateurs.
Réseau des Ecoles de santé publique européennes (ASFER).
15 projets en cours. Recherche de partenaires. Structure de gestion parallèle.
Institut de Veille sanitaire (IVS) :
Trois agences : aliments, produits de santé, surveillance épidémiologique.
Maladies transmissibles, cancers, maladies chroniques, environnement, santé du travail.
Au premier janvier 2000, création de deux départements : Affaires européennes ; Santé internationale (surveillance, investigation, alerte).
Recrutements en cours. Vivier humain disponible pour les Projets de coopération du MAE : évaluation +++
CREDES :
Vingt permanents.
Coopération sanitaire : services de santé, financement, santé de la reproduction, secteur pharmaceutique.
Partenaires publics : Ministère des Finances +++, Union Européenne, Banque Mondiale.
Bernard Brunhes Santé Innovation
Economie de la Santé, financement de la santé, protection sociale.
Europe de lEst, Europe centrale.
Université
Regroupement en cours de six Instituts de Médecine Tropicale.
Disponibilité pour de la coopération et des actions de longue durée (formation +++) dans le domaine de la Médecine tropicale (large et flou) mais aussi pour renforcer la participation de lUniversité dans tous les secteurs de la Coopération internationale en santé.
Dans le cadre de la réforme de la coopération internationale et de l'aide au développement, une mission a été confiée en 11-1998 par les ministres Védrinne et Josselin à Mr Jean Némo. Au cur de cette mission figure l'analyse de l'assistance technique pour déboucher in fine sur des propositions sur la poursuite ou non de son utilisation.
Mr Némo a conduit cette réflexion, notamment, avec les postes diplomatiques et les coopérants dans 15 pays et a déposé en 06-99 un rapport d'étape intitulé "Evolution du dispositif d'assistance technique". La présente synthèse résume les 22 pages de ce rapport d'étape en s'abstenant de toute analyse qui sera livrée prochainement.
État des lieux,
Rappel sur la pratique de l'AT comme instrument de la coopération française. Particularité propre à la France, depuis 40 ans notre coopération tant celle du MAE que du MCoop - a mobilisé des dizaines de milliers de coopérants (jusqu'à 20.000 au milieu des années 80) répartis, la moitié dans le "champ", l'autre "hors champ"dont 90% au Maghreb. La majorité se trouvait dans l'Éducation (les 2/3 des effectifs) et la Santé, en substitution principalement ; ils étaient "mis à disposition" du gouvernement bénéficiaire. Trois pays recevaient près de la 1/2 des coopérants (Côte d'Ivoire, Gabon, Sénégal). En même temps que leur nombre décroissait, 2500 aujourd'hui, leur temps de séjour diminuait (moyenne actuelle 3 ou 4 ans) et leur rôle a progressivement évolué vers des activités de conseil ou d'encadrement de projet définies dans une lettre de mission consignant la volonté de la France et de l'Etat bénéficiaire. Les coopérants relevant du MAE étaient plutôt utilisés par les services français que par les États bénéficiaires ; les statuts sont différents : décret de 1967 pour MAE et de 1992 pour MCoop.
Complémentairement, un recours limité à d'autres formes d'AT a été employé via :
-Bilan et finalités actuelles envisageables de l'AT.
Il n'existe pas d'évaluation globale et indépendante établissant le bénéfice pour les pays bénéficiaires. En considérant un bilan nuancé, le dispositif d'AT n'est plus un instrument adapté aux nouvelles formes de coopération. Les perspectives découlent des grandes orientations arrêtées par le CICID en 02-98 : priorité à l'APD, concentration sur une ZSP de l'aide bilatérale sélective, complémentation des actions des pouvoirs publics et de la société civile. Cependant, alors que la relève par les cadres nationaux se poursuit, dans les PMA et assimilés, des problèmes de compréhension des mécanismes économiques et institutionnels contemporains légitiment une AT d'expertise, mais d'un niveau supérieur à celui utilisé dans les projets et programmes, pour lesquels l'AFD est désormais l'opérateur compétent. Les autres bailleurs viennent, sous des formules diversifiées, à concevoir une assistance technique en relation avec leurs apports. Il reste que l'AT sous toutes les formes possibles constitue un vecteur d'influence incontestable et que la volonté des pays bénéficiaires doit également être recueillie.
La nécessaire modernisation de l'instrument d'AT.
L'appréciation de l'opportunité de l'instrument reste éminemment politique ; s'il devait être conservé cela devrait être dans un cadre de dessaisissement de l'administration de la gestion directe de ses programmes et projets en confiant ses derniers à des opérateurs, dont principalement l'AFD. Cependant certains programmes relevant de la coopération d'Etat à État, devront toujours conduire à la mise à disposition d'une AT, mais dans un cadre contractuel précis. Le cadre réglementaire doit évoluer pour accueillir des experts de différentes origines, y compris étrangers et de pays du Sud ; une structure de type "Agence" pourrait mieux assurer les adaptations et évolutions nécessaires.
Transition
. Quelles que soient les orientations prises : disparition-marginalisation ou modernisation, le sort des 2500 coopérants, majoritairement d'âge élevé, mérite d'être considéré avec attention. Dans le premier cas l'extinction de l'AT doit être planifiée et accompagnée par des mesures de reconversion, dans le second la constitution d'un vivier doit être assortie de mesure sur la mobilité et le maintien des compétences.
DEVELOPPEMENT ET SANTE
ASPROCOP
INSTITUT SANTE ET DEVELOPPEMENT
Paris, 2 et 3 septembre 1999
Présentation du stage -introduction
Ce stage proposé et organisé par lASPROCOP (lAssociation des Professionnels de Santé en Coopération) avait pour objectif de donner aux coopérants sur le terrain des éléments de réflexion sur le thème du développement et de la santé : on ne peut pas travailler sur le secteur de la santé en Afrique sans prendre en considération la pauvreté et lexclusion, le repositionnement des Etats dans le secteur santé et les alternatives non publiques de soins, la question du financement du secteur de la santé et notamment des services de soins, la corruption à différents niveaux du système et plus particulièrement ses répercussions en termes daccessibilité économique aux soins pour les malades.
" Nous devons réfléchir à la pertinence de ce que nous sommes entrain de faire et bien souvent les questions que nous nous posons ne relèvent pas strictement du secteur santé. Il y a un besoin dalimenter la réflexion pluridisciplinaire " (Luc de Bernis).
Ainsi après présentation de la problématique, des participants et du programme, par les organisateurs, un tour de table a permis de dégager les attentes, les réactions et les questions suivantes :
La plupart des participants attendait de ce stage un lieu de discussion, douverture, déchanges, pour partager leur réflexion, leurs questions, sur les limites de leur exercice dans un contexte de pénurie. Les cliniciens étaient aussi concernés que les acteurs de santé publique ou les économistes de la santé.
Que peut-on faire pour réussir sur le secteur santé dans des environnements limités du point de vue du développement : quapprend-on dautres contextes, quapprend-on de lhistoire : doit-on partir des services de soins curatifs ou du développement lui-même pour obtenir un impact et lamélioration du niveau de santé des populations (morbidité, mortalité)? Peut-on mettre en oeuvre une réforme du secteur de la santé quand le niveau de développement est par ailleurs très bas : les réformes des systèmes de santé en Afrique, de décentralisation notamment, ne sont-elles pas en avance, en particulier en zone rurale, sur les niveaux de développement ?
Quelle est la place de lhôpital dans des actions de développement, ou quelles sont les alternatives à lhôpital au regard des politiques de recouvrement des coûts et daccès aux soins ?
Développer un point sur les mutuelles
Linitiative de Bamako et les politiques de recouvrement des coûts : nest-ce pas une utopie ? Ne sagit-il pas plutôt dun problème de gestion et de mobilisation de ressources état-bailleurs ?
A-t-on évalué, en termes dimpact sur létat de santé, les expériences de recouvrement des coûts avant de les généraliser sur le continent sous linfluence des politiques sanitaires de la Banque Mondiale reprises par lunion Européenne et les coopérations bilatérales?
Doit-on continuer à aider les pays dont le PNB et les dépenses de santé sont élevés et qui pourtant ont des indicateurs de santé médiocres ?
" Nos difficultés dexercice dans ces pays ne reposent pas sur des problèmes économiques, mais de bien autre chose " (Didier Gobbers, Côte dIvoire). Les dysfonctionnements de la gestion, le clientélisme, lorganisation sociale et politique, la priorité donnée à dautres postes de dépenses que la santé, y compris par les ménages (beauté et esthétique notamment), etc. sont autant de facteurs qui posent la question de la nature et de la place accordée à la santé dans les choix des populations et de leurs gouvernants.
Intervenants
Les intervenants suivants ont fait une présentation, résumée ci-après, suivie dune discussion.
Jean-Pierre Olivier de Sardan, anthropologue EHSS : Les dysfonctionnements du système de soins en Afrique : analyse économique, médicale, sociologique
Jean-François Médard, professeur à lIEP de Bordeaux et chercheur au CEAN (Centre dEtude et dAfrique Noire) : La crise de lEtat néo-patrimonial et lévolution de la corruption en Afrique sub-saharienne.
Hubert Balique, IRD, conseiller technique du ministre de la santé à Bamako : Le coût des soins au Mali.
Rolande Borrelly, professeur déconomie à luniversité de Grenoble : est intervenue tout au long du Stage.
Jean-Pierre Deschamps : La formation initiale et continue en coopération, à partir du cas de formation des médecins au Vietnam et des agents de santé au Laos et au Maroc.
Présentations et discussions
Les présentations sont ici résumées sous la forme de questions quelles soulevaient. Il est nécessaire de se reporter aux articles ou supports les accompagnant pour en retenir lessentiel de la contribution.
JP Olivier de Sardan :
Le secteur de la santé est-il du point de vue de la fonction publique un secteur comme les autres ?
Telle fut la question de recherche du volet sociologique de létude de JP Olivier de Sardan.
Lanthropologie africaniste a longtemps considéré le secteur de la santé, des soignants et des soignés, comme un secteur à part.
Le secteur de la santé un secteur comme les autres :
En fait le secteur de la santé connaît les mêmes grands problèmes que les autres secteurs et semble fonctionner de la même façon:
la méconnaissance du monde réel par les opérateurs
Comme dans les différents domaines, laide internationale est une rente importante qui oblige les acteurs locaux à mettre en uvre des stratégies complexes pour sa captation. Lapproche en santé privilégie une démarche qui sappuie sur la gestion collective : comités de santé, agents de santé alors que diverses expériences montrent léchec de cette approche (Cescom ) parce que domine depuis plusieurs décennies un " espace social général du soupçon " lié à la corruption endémique, au détournement, à lusage personnel de biens collectifs ou publics . Les différentes initiatives comme linitiative de Bamako, montrent aussi les limites de lappui externe qui, lorsquil se termine, conduit à léchec en raison des faibles possibilités de poursuite au niveau local.
une culture moderne coloniale et post-coloniale sous couvert de laide internationale
Le délabrement des états et des services publics :
- léchec des élites post-coloniales et de la gestion des états
le système des faveurs et des passe-droits : lexclus est celui qui na pas de passe-droit, qui ne possède ni argent ni relation
le décalage des positions par rapport aux formations et aux salaires - " personne ne fait ce quil est censé faire " - : lexemple le plus illustratif est celui des sages-femmes formées et recyclées mais qui ne font pas les accouchements dans la réalité
la corruption des services de santé : connaissance fine du " code de la corruption "
Appareil détat et " effet projet "
les cadres les plus compétents quittent la fonction publique
létat sendette
il reste des enclaves, des bouts de fonction de létat : ce quil assume et ce quil nassume plus. La crise des appareils dEtat est renforcée par les effets pervers des projets qui créent une bureaucratie dépendante de la perfusion daide extérieure : les projets font des bouts détat mais létat ne fait plus rien : justice, école
la dérégulation des niveaux de salaires entre la fonction publique et les personnes recrutées sur les projets (aide internationale)
généralisation des faveurs : léchange général des faveurs conduit à limpossibilité de la sanction,
la pluralité des normes : divers systèmes de normes suivant le statut des interlocuteurs. Ces normes sont souvent informelles mais tout à fait réelles, malléables et poreuses
Idéalisation de lespace dintervention
lidéalisation de la société africaine est forte ; elle se réfère à la période de lentre-deux guerres. LAfrique traditionnelle était tumultueuse avant la période des années 30. Déjà la confusion des pouvoirs entre le rôle administratif lié à la colonisation et la fonction juridique ou réglementaire était présente.
la famille africaine est devenue depuis plusieurs décennies ambivalente et na pas à voir grand-chose avec la tradition.
la demande de santé est la même que celle que lon observe en France car les motivations qui en sont la source sont identiques :
* les critiques sont liées à linsuffisance de loffre,
* la quête de soins : être bien soigné, éviter la douleur
Il ny a pas dans tout cela la moindre critique du système occidental de la santé mais au contraire une remise en cause de loffre de soins tel que proposé.
Pour corriger cette situation les acteurs du système de santé ont-ils des marges de manuvre ?
Comme la montré Michel Crozier, les acteurs ont toujours des marges de manuvre cependant dans le cas de lAfrique le nombre important de règles compliquent les choses.
Et si la santé était un secteur comme les autres, les fonctionnaires de la santé sont-ils des fonctionnaires comme les autres ? La vraie question est alors de nature déontologique : comment peuvent-ils laisser les gens mourir devant eux ?
Discussion :
Il ny a pas de relativisme sur la perception, par le malade, de la santé, de la souffrance et de la mort.
La question est plutôt de savoir pour le soignant à quoi renvoient son choix de ce secteur, et la maladie la souffrance et la mort ?
Lissue est un mouvement réformateur qui se développe en Afrique même.
JF Medard : la crise de lEtat néo-patrimonial et lévolution de la corruption en Afrique sub-saharienne.
Se reporter à larticle joint.
La corruption nest pas spécifique à lAfrique. Elle y est particulière par son amplitude, sa fréquence et les secteurs où elle existe. Les logiques bureaucratiques se superposent aux logiques traditionnelles. Elle est au cur des enjeux de la lutte pour le pouvoir en Afrique. On a rendu létat responsable de tout et on constate aujourdhui son incapacité.
Le fonctionnaire est lenjeu dune pression considérable : sil na pas dargent, il na pas de relation, il nest rien.
La corruption a-t-elle des effets positifs sur le développement économique ?
Si la corruption est systémique sur quoi peut on sappuyer pour lutter contre ?
Comment est dépensé largent de la corruption ?
Largent de la corruption sort des pays.
On observe le détournement dactivités publiques au bénéfice du secteur privé.
Qui est le corrupteur, qui est le complice, qui est le corrompu ?
Comment se positionnent les acteurs de laide internationale très concrètement sur le terrain, lorsquils sont témoins de corruption, même à un niveau micro ?
La démocratisation de lhôpital peut être un système de contre pouvoir de la corruption à ce niveau : multiplication des niveaux de contrôle.
Hubert Balique : le coût du système de soins au Mali
Lobjectif de cette présentation était dillustrer une démarche de planification prospective centrée sur la période 2000-2007 visant à estimer les dépenses dun système de santé normalisé (médicaments essentiels, rationalisation des prescriptions, ) par rapport aux dépenses de santé prévisibles durant la même période sur la base de celles dépenses constatées jusquà présent.
Il ressort que si lon suivait les recommandations proposées, cela conduirait à ce que les dépenses planifiées ne représentent que 58 % du montant effectif projeté sur la période.
Quatre recommandations sont retenues :
De vives discussions qui ont été lancées suite à cette intervention. Les questions ont tourné autour du recouvrement des coûts, sujet maintes fois abordé et où on ne semble pas avoir avancé, tant les mêmes interrogations se posent à chaque occasion : ce qui ne veut pas dire quil ne faut pas les prendre en compte au contraire...
JP Deschamps : La formation initiale et continue en coopération
JP Deschamps nous présente lexpérience du centre universitaire de formation des professionnels de santé au Vietnam, formant des médecins comme agents de développement au service de la santé avec un enseignement adapté aux tâches attendues par les médecins sur le terrain. La question de lévaluation de ces praticiens en exercice se pose et de savoir sils sont plus efficaces que ceux sortis de la classique faculté de Médecine. de formation continue et enseignement à distance au Laos et au Maroc
La discussion porte sur lévaluation de ces actions de formation, sur lélaboration des supports didactiques, sur la nature diplomante de ces formations, sur les liens des universités du sud avec lUniversité française, et sur lintérêt particulier des enseignements à distance dans ces contextes.
Les mutuelles :
Le tour de table de début de Stage ayant mis en évidence un certain nombre dattentes sur les questions de financement des soins, une discussion a été animée sur ce point par Pascal Brouillet et Christine Ortiz, économistes de la santé.
A ce sujet, il faut rappeler que la coopération française a initié une étude au printemps 98, qui a été poursuivie par un stage durant lété 98, auquel étaient conviés des assistants techniques, et qui devait se concrétiser par un rapport, terminé et validé depuis plusieurs mois
Recommandation : que le rapport soit communiqué aux assistants techniques qui sont à des degré divers impliqués dans ce domaine de la gestion et du financement des soins et que ce document soit largement diffusé pour servir de référence pour nos interventions de terrain.
Rolande Borrelly :
La notion de santé retrouvée dans les projets de coopération est une vision néo-coloniale plaquée sur la réalité africaine. La demande de soins nest pas différente en Afrique de celle que nous connaissons dans les pays riches.
Il existe une grande confusion entre économie et gestion. Les problèmes économiques nont pas grand chose à voir avec les préoccupations de terrain (équilibre des comptes, etc.). La question des états de santé est différente de celle des maladies et le système de santé ne doit pas se confondre avec celui des soins.
Le système de soins ne va pas modifier le niveau de santé des populations. Il faut ouvrir la réflexion à dautres secteurs : agriculture (nutrition), éducation, maîtrise de lenvironnement, équipement, urbanisation. Le Paludisme est redevenu un des problèmes majeurs, ce qui illustre bien la crise économique des pays africains.
Le secteur des soins médicaux est un secteur économique comme un autre (demande de soins) mais la grande dépendance de lextérieur (retard technologique) en fait un problème particulier. Le choix des importations à faire nest pas gratuit. Pour pouvoir importer il faut exporter, et donc amène à privilégier des productions pour lexport par rapport à des productions à visée locale.
La crise africaine est marquée par une contre-productivité. Elle est agricole (dépendance alimentaire) et industrielle (stagnation). Le secteur informel qui est passé de 8% à 20% du PNB permet labsorption des émigrants ruraux et une survie. Sa productivité très faible ne laisse que peu despoir.
Le Club du Sahel décrit une société à deux niveaux : un niveau supérieur, très vulnérable aux événements extérieurs, un niveau déconomie populaire proche du seuil de pauvreté. Plus de 50% de la population africaine est en situation de pauvreté.
Lavenir est très hypothéqué par létat de la dette. Lajustement structurel a entraîné une décapitalisation des économies avec diminution des investissements privés et publics et particulièrement des investissements sociaux.
Conclusion
Ce stage était un premier stage sur le thème du " Développement et Santé ". Ce stage a réuni pendant deux jours des intervenants de disciplines variées, de lanthropologie à la politologie, et de léconomie à la santé publique. Il a bien répondu à lattente des participants dun lieu déchanges et de discussion entre intervenants de différents secteurs sur le développement.
Il a permis aux participants de poser des questions clés sur la nature de notre intervention en coopération, notamment vis-à-vis de laccessibilité aux soins, de la corruption, de la déontologie et des comportements des soignants dans ce contexte de pauvreté, de la formation initiale et continue en coopération et des alternatives au financement des soins (mutuelles et coûts des soins au Mali).
Une des conclusions de ce stage est dorganiser lannée prochaine un stage au moins bi-sectoriel sur lAgronomie et la Santé, réunissant les thèmes de " Santé, Nutrition, Economie et Population ". Nous avons très peu doccasions, même sur le terrain de nous réunir entre coopérants de différents secteurs. Or nous intervenons transversalement en santé et il serait intéressant à travers un tel stage de réunir un secteur social et un secteur productif.
Evaluation
Globalement, le Stage a été jugé bon (17/20) ou très bon (3/20).
Parmi les critères de jugement, la qualité globale de lanimation et lenvironnement sont jugés très bons ou bons (respectivement 10/20 et 9/18), tous les autres étant jugés très majoritairement bons : réponses fournies (18/21), atteinte des objectifs (15/21), programme traité (13/18), compétence des intervenants (13/21), méthodes de travail (12/18), possibilité de mise en pratique (14/21), durée et rythme (14/20), documentation (10/20).
La reconversion post-expatriation dun assistant technique : proposition dun groupe formation reconversion actualisé
Le retour dun AT expatrié et la problématique dun emploi constitue un réel problème pour chacun et tout particulièrement pour les contractuels qui ne sont pas fonctionnaires détachés ou " LePorsien ". Ce problème vient certes non seulement " polluer " les débats de lAsprocoop qui voudrait garder une haute réflexion sur la problématique de santé en coopération mais aussi les dernières années de travail de lassistant technique au terme de son contrat. Prise en compte de façon jugée assez tiède, cette préoccupation a été la raison du départ même de lassociation de certains adhérents. Elle explique partiellement aussi la désaffectation regrettée lors de la dernière assemblée générale. Il est clair quon peut mieux se consacrer à la réflexion lorsque certains problèmes fondamentaux ont été résolus. Certaines filières méconnues demandent à être explorées.
H.Barennes se propose de centraliser les adresses et filières déjà connues, les expériences réussies ou non et d'en faire une rubrique régulière dans la lettre par thème et un accès mail aux personnes intéressés. Il attend donc vos contributions par mails sur les filières.
A ce jour, seul P.Huguet a répondu positivement à un mail adressé en novembre à un échantillon diversifié d'asprocoopien.
Enquête pour les besoins en formation des assistants techniques santé dans les PED.
Dans le cadre de la formation continue développée par le Ministère des Affaires Etrangères, lassociation est intéressée de connaître vos souhaits en matière de formation afin de faire des propositions pour une meilleure adéquation entre vos souhaits et les formations proposées par le Ministère ou des formations hors Ministère ou à lInternational. Nous vous remercions de répondre avec vos commentaires éventuels par e-mail ou courrier à H.Barennes BP 153 Bobo Dioulasso Burkina Faso Fax : 226 970177 mail :
barennes@fasonet.bf Merci(A recopier à partir du fichier Mail)
Nom (facultatif) :
Age
Date entrée en coop
Titre (ex : économiste santé)
Statut : Contractuel non fonctionnaire, Fonctionnaire : Ph , Directeur Hôpital, Universitaire, Médecin-Inspecteur,
Autre
Intitulé du poste actuel
Intitulé des précédents postes en coopération
Formation initiale
Diplômes acquis depuis lentrée en coopération
Citer vos domaines de compétence principaux (5 au max ) : exemple qualité des soins, programmation etc..
1.
2.
3.
4.
5.
Citer vos domaines principaux dintérêt (5 max) sils différent des précédents
1.
2.
3.
4.
5.
Citer les domaines ou vous sentez une faiblesse (5 au max) par ordre décroissant
1.
2.
3.
4.
5.
Parmi les formations déjà effectuées citer celles suivi qui ont présenté
Le plus dintérêt
1.
2.
3.
4.
5.
Le moins dintérêt
1.
2.
3.
4.
5.
Vos désirs de formations
Formations courte durée souhaitée a:
Formations longue durée envisagées a : (ex Master Economie à Harvard)
a
Préciser la périodicité des formations que vous souhaiter faire (par ex tous les 5 ans pendant 6 mois ?)
Etes vous intéressé à organiser (avec lAsprocoop éventuellement) un stage de formation ; lequel ?
Période souhaitée pour les stages (ex : fin déc)
Commentaires
Forum ASPROCOP du 1er septembre
Lintroduction du Président dASPROCOP, Luc De Bernis, fait état de linquiétude des coopérants devant la " diminution de laide technique ", devant " des projets qui ont du mal à exister ", et, plus généralement, devant un avenir exprimé de façon variable selon nos interlocuteurs du moment.
" Pour nous, dit-il, il est donc très important de vous écouter et de pouvoir évoquer tout cela avec vous, profitant de notre rencontre annuelle que constituent ce forum et lAssemblée Générale de notre association, pour faire en sorte que tous les membres se remettent, à cette occasion, au même niveau dinformation "
Intervention de Mme le Dr Françoise VARET :
Le début de la mise en uvre de la " réforme de la coopération ", dans le cadre de la fusion avec le Ministère des Affaires Etrangères, date de janvier 1999,
" Je men tiendrai à sa mise en uvre pour le secteur santé social.", dit-elle en exergue de son exposé.
" Jévoquerai, pour commencer, ce qui ma amené dans cette maison :
Jai fait de linternational, 10 ans dIndustrie Pharmaceutique, 20 ans de santé publique au ministère de la santé dont 5 aux relations internationales du ministère de la santé, 4 ans dIGAS et 2 ans dOMS ".
" Lorganigramme qui nous est proposé, à loccasion de la réforme que nous venons dévoquer, est très intéressant de mon point de vue, parce que transversal : de ce fait, il doit nous permettre dintervenir de façon complémentaire avec les différents projets montés par notre administration ".
" Dans lorganigramme des affaires étrangères, et sous la grande Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement (Mr Nicoulaud) ce qui nous intéresse le plus directement cest :
La Direction Générale de la coopération technique (Mr Jacquemot) et du développement, qui comporte 4 sous directions :
La sous direction du développement économique et de lenvironnement,
Nous sommes dans la sous direction du développement social et de la coopération éducative, elle même divisée en :
La sous direction du développement institutionnel : appui aux tentatives de mise en uvre de la démocratie,
La mission dappui des études financières et économiques.
Cette D.G. travaille avec :
formation initiale (en médecine cela inclue la thèse) dans la sous-direction de lenseignement supérieur ;
nous gardons ce qui concerne les formations spécialisées, soit tout laspect AFS et AFSA ;
Pour le moment, cest Mr P. Boucharenc qui suit la réforme des études médicales en relation avec le ministère de la santé.
2 missions sont particulièrement importantes :
La ZSP compte 60 pays, soit environ le double de ce qui constituait lex " champs " qui en comptait 32.
Cependant, les moyens son identiques, et les instruments de travail aussi : FAC (Fond dAide et de Coopération), Titre IV pour les contrats dobjectif et les convention de subvention, et FSD (Fond Social de Développement)
Avec lexpertise des assistants techniques, les projets de notre coopération sont suivis et évalués.
Un bilan de lAssistance Technique est en cours, cest Mr Nemo qui en est chargé, à lissue de ce bilan il aura, entre autre, à établir des priorités pour notre coopération dans lensemble de la ZSP (devrait être disponible à l'automne, et on pourrait en discuter début 2000).
Il y a encore 400 A.T., et il est clair que de nouvelles répartitions géographiques simposent du fait de cette extension du Champs et compte tenu du concept de ZSP, et quil importe de transformer nos méthodes dintervention
Le problème des langues se pose, cest langlais qui est le plus utilisé, ainsi que celui de la nécessité de définir :
Voilà les grandes lignes de la réforme. "
Une question dE. Pichard a trait à la séparation entre coopération scientifique université / recherche, et Coopération technique - Direction du Développement : deux directions différentes, mais très complémentaires, quil est dommage de voir séparées.
" La coupure existe : mais lenseignement supérieure est en lien avec la recherche
De fait, il ne peut y avoir de séparation entre université et pratique hospitalière, mais pour tous les autres domaines, cette séparation est fréquente ".
Pour F. Varet, cette coupure existe effectivement, ce qui nest pas une situation nouvelle, dit E. Tinck de Roodenbeke. " Ce qui importe, cest que lenseignement supérieur soit bien en lien avec la recherche ". Le consensus devrait se faire autour de ce qui a été dit ci-dessus :
Une proposition de F. Varet serait de " laisser les jeunes chez Mr AUDRIC jusquà leur thèse (actuellement les dossiers y sont traités jusquau niveau Bac + 2), puis de passer leur dossier, ensuite, dans nos services. Ceci nous permettrait de garder la gestion des postes de thèse de médecine qui doivent toujours se faire en rapport avec lhôpital. A ce stade, cest une formation professionnelle ".
Ce serait pratiquement acquis ;
Le second point de cette scission concerne la gestion des bourses, qui doit rester le fait des services de lEtat au niveau de la Coopération.
F. Varet aimerait aussi récupérer certaines bourses dexcellence, pour quun certain nombre de nationaux soient formés jusquà pouvoir, eux-mêmes, rentrer dans leur pays pour y enseigner.
" A propos de la recherche médicale, nous ne sommes ni compétents ni motivés pour revendiquer de récupérer les dossiers relatifs à la recherche fondamentale. Par contre, la recherche appliquée, en Santé Publique en particulier, devrait rester dans nos attributions.
Cest éventuellement à nous, dit encore F. Varet, de développer une bonne coordination au travers des équipes et au sein de ladministration centrale ".
E. Pichard demande encore ce quil est advenu de la COCOS (Comité de Coordination Santé) qui permettait de faire appel à des compétences externes à lappareil de la coopération pour réunir dautres avis sur les priorités de santé à soumettre aux pays avec lesquels une coopération existait et était maintenue ou développée.
La réponse de F. Varet évoque le grand comité interministériel, dune part, et dautre part, le rapprochement avec les différentes structures avec lesquelles il paraît évident quon doit travailler et auxquelles ont été soumises les orientations stratégiques :
Dans ces contacts, on poursuit un double but :
Michel Etcheparre pose ensuite plusieurs questions relatives à lAssistance Technique :
F. Varet, pour ce qui est de lAFD, renvoie à la table ronde de la matinée. Pour ce qui est du devenir des AT, de leur diminution plus précisément, bien quelle en ait aussi entendu parler à propos du budget, cest clair, pour elle, cela ne doit pas être considéré comme inéluctable. Plutôt que de se soumettre à une pure contrainte budgétaire, pour elle, il convient de faire la part des AT qui sont réellement nécessaires.
La Coopération, à son avis, est un opérateur, et le restera, même si dautres apparaissent en plus de ceux qui existent déjà au titre dONG ou de la sphère privée, sans parler du réseau des hospitalo-universitaires.
Il nous faut une expertise en Santé Publique en même temps qu'en Développement.
Une convention avec le Fédération Hospitalière de France est envisagée pour nous faciliter la mobilisation des opérateurs.
Une nouvelle réunion est prévue avec la contribution des conseillers multi-missions, (comme celle de février 1999) dautres intervenants seront conviés, pour faire avancer ce débat.
Mr Didier Gobbers sinquiète de la capacité de notre secteur à " avoir une politique de produits "
F. Varet aborde ensuite, en duo avec " E.TDR " la seconde partie de lintervention pour laquelle elle avait été sollicitée : les orientations stratégiques. 3 grands volets.
La réforme des systèmes de santé :
Cest dabord le lieu dévoquer des contraintes liées à la mondialisation, et de préciser que le travail entrepris se situe dans la continuité de ce qui a déjà été amorcé ou fait
(en particulier sous légide de Mr JM Bruno).Aider les Etats dans la construction de leur politique de santé en favorisant le rôle des institutions.
Il importe dancrer cette démarche de nos pays, leur réponse, dans lanalyse des besoins (programme SWAP), et de bien faire apparaître le rôle de la tutelle et des acteurs de loffre de soins. " Nous mettons laccent sur le management, le fonctionnement gestionnaire, la maîtrise des systèmes dinformation (
pour permettre une allocation des moyens cohérente avec les besoins prioritaires) "Dautres projets sont en cours comme la capitalisation de lexpertise : en matière de système dinformation par exemple, la volonté de sinscrire dans un dialogue, une bonne coordination de nos interventions avec celles des autres bailleurs de fonds. Cette coordination fonctionne mieux, pour linstant, sur le terrain, quau niveau des relations entre " sièges " de ces différents intervenants.
On rencontre des difficultés de type administratives et financières en terme de liaison entre les systèmes Onusiens qui sont fondés sur des budgets pluriannuels, et les systèmes multilatéraux qui se heurtent à la logique des budgets annuels, qui plus est, mis en place tardivement.
Lamélioration de cette communication est particulièrement nette avec le Japon et lAllemagne.
Le second volet de notre contribution à la restructuration du système de santé à trait à la lutte contre les maladies transmissibles, plus particulièrement tuberculose, (paludisme), sida, maladies cécitantes, et trypanosomiase. Cette limitation de notre intervention suit ceux de ces problèmes qui ont limpact le plus lourd sur le plan économique et social. Notre appui va aux soins de santé primaires et aux hôpitaux de premier et de second niveau de référence, faudra-t-il encore trouver les financements.
Deux objectifs sont particulièrement soutenus :
Cependant, on a arrêté de financer le programme onchocercose qui proposait une cinquième phase de dévolution qui nétait pas prévue à lorigine.
Le troisième volet est le soutien à lappui des politiques pharmaceutiques nationales :
Appui aux médicaments orphelins ;
Il est probable quun F.A.C. sera dégagé pour ce volet de notre coopération.
Ces trois volets sintègrent dans une démarche multisectorielle :
Accès aux soins, Prévention et prise en charge des facteurs de risque,
Qualité de lurbanisation, de lhygiène, et de lassainissement.
Il convient, bien entendu, de travailler sur tout ce qui a trait aux attitudes et comportements des populations. Pour ce faire, il importe délargir notre champs de réflexion à lanthropologie et à la sociologie.
Financement des systèmes de santé :
Notre expérience dans ce domaine s'est principalement développée dans des réalisations mutualistes. Il nous faut aller plus loin pour que laccès aux soins soit pris en compte dans sa globalité..
Désormais, le développement des mutuelles de santé qui n'est qu'un des éléments, se fait en collaboration avec lOMS et le BIT (bureau international du travail) , il est assez avancé.
Nous sommes intéressés à faire passer un FAC dintérêt général sur ce thème pour pouvoir continuer à aider les états à concevoir et mener une politique globale de financement de la santé. La coopération entend aider les ministres de la santé à négocier avec leurs collègues des finances lutilisation, lorsquil y en a encore, des concours dajustement structurel.
Ici encore, on se fait aider par des opérateurs :
F.V. : Claude EVIN va être chargé de mission par Mr Josselin pour étudier la protection sociale, et proposer, en attendant lapplication de la loi sur la CMU, des orientations stratégiques. Un premier rapport détape est attendu en mars 2000 :
Il faut voir aussi comment se coordonner avec l'OMS et le BIT : il y a encore un poste au bureau de la santé sur les financements des systèmes de santé, mais le MAE n'offrant pas de contrat pour ce poste, il reste à envisager une mise à disposition d'une autre administration.
3/ Une 3ème orientation stratégique est le "pilotage des ressources humaines" :
Il y a eu beaucoup de formations a travers les projets FAC, mais on a le sentiment, qu'ensuite, les pays bénéficiaires n'ont pas toujours la capacité de développer des carrières pour ceux qui ont été formés.
Après restructuration du système de santé, on souhaiterait mettre en place une politique des ressources humaines avec des hommes ayant un statut correct à la sortie, et une rémunération chaque mois.
Françoise Varet avait alors exprimé son projet de faire, de ces orientations stratégiques une brochure d'ici la fin de l'année 1999.
Pour le moment elles sont restées très générales, et se répartissent entre une brochure sur l'appui aux politiques de santé, la plus étoffée, une sur les maladies transmissibles, et une sur la politique dans le secteur du médicament.
Deux autres sont en préparation : sur les financements des systèmes de santé, et sur la politique des ressources humaines.
Ces orientations stratégiques valent pour les 2 ou 3 années à venir.
Une question est posée à propos de la qualité des soins : fait-elle partie des priorités évoquées?
Souvent on oublie cet aspect quand on met en route une réforme du système de santé.
Effectivement, si la gestion, le management, et les systèmes d'information, en font bien partie, ce n'est pas le cas de "la qualité des soins."
Orientations stratégiques en termes opérationnels : intervention d' E.TDR :
Zone d'approche :
Notre approche actuelle consiste d'abord à privilégier les zones urbaines sur les zones rurales où beaucoup d'autres opérateurs de l'Union Européenne, et plus précisément des pays Scandinaves, interviennent.
Le projet Santé d'Abidjan illustre cette orientation. La ville se prête bien à une approche de système.
De plus dans le domaine social, la ville est le lieu où il existe le maximum de tensions et de disparités.
Méthode d'approche :
La crédibilité du système de santé passe par l'amélioration de la qualité des soins :